早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ICU慢阻肺機(jī)械通氣患者肺功能、譫妄及呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響

李亞珍

河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病系氣流持續(xù)受限特征的呼吸系統(tǒng)疾病，急性加重期可表現(xiàn)為呼吸衰竭、譫妄，多予以ICU重癥監(jiān)護(hù)[1]。臨床治療原則為機(jī)械通氣聯(lián)合對(duì)癥治療，其中機(jī)械通氣可人工代償肺功能，但因長期被動(dòng)機(jī)械通氣患者易出現(xiàn)呼吸肌廢用性減退，易誘發(fā)譫妄，削弱呼吸道動(dòng)力，增加呼吸道阻力，導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間延長、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練提倡早期對(duì)患者開展被動(dòng)式聯(lián)合主動(dòng)式功能訓(xùn)練，應(yīng)用于早期心力衰竭患者可改進(jìn)其肺功能[3]，但目前關(guān)于早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練在ICU慢阻肺機(jī)械通氣患者肺功能、譫妄及呼吸力學(xué)指標(biāo)中的系統(tǒng)性研究較少。基于此，我院選取ICU慢阻肺機(jī)械通氣患者開展早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果研究，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年12月我科ICU慢阻肺機(jī)械通氣患者115例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(57例)和研究組(58例)。對(duì)照組中，男29例，女28例；年齡65～79歲，平均年齡(73.38±3.13)歲；APACHEⅡ評(píng)分14～18分，平均評(píng)分(15.69±0.58)分；病程5～10年，平均病程(7.29±1.48)年。研究組中，男26例，女32例；年齡66～78歲，平均年齡(73.57±3.65)歲；APACHEII評(píng)分15～18分，平均評(píng)分(15.74±0.49)分；病程5～11年，平均病程(7.53±1.24)年。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2017年更新版)》中慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；有創(chuàng)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間超過72h；吸人氧濃低于60%且呼氣末正壓低于10cmH2O。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神病史；合并神經(jīng)肌肉疾病；脫落病例。

1.2 治療方法對(duì)照組給予機(jī)械通氣和對(duì)癥治療：(1)有創(chuàng)機(jī)械通氣。呼吸機(jī)初始參數(shù)：同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣模式，呼吸頻率10～15次/min，吸氣流速40～70L/min，潮氣量8～10mL/kg。呼氣末正壓強(qiáng)度：80%內(nèi)源性呼吸末正壓，同時(shí)依據(jù)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整。(2)對(duì)癥治療：予以糖皮質(zhì)激素、舒張支氣管藥物、祛痰、抗感染等對(duì)癥治療。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練：(1)早期肺功能被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。患者意識(shí)尚不清、狀態(tài)較差時(shí)，可由護(hù)士被動(dòng)活動(dòng)患者上下肢，行外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸等肢體活動(dòng)，每日1次，持續(xù)10min；由康復(fù)師經(jīng)劍突下至腹部正中推揉，持續(xù)5min。(2)早期肺功能主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。1)患者意識(shí)尚不清、狀態(tài)較好時(shí)，可囑患者行床上坐位鍛煉，經(jīng)護(hù)士協(xié)助行自主翻身及活動(dòng)關(guān)節(jié)，持續(xù)10min。同時(shí)開展縮唇呼吸：囑患者經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)經(jīng)縮窄口慢慢呼出，保持吸氣、呼氣時(shí)間比為1∶2，持續(xù)5min，每日2次。開展腹式呼吸：取患者舒適臥位，保持全身放松，雙手放于腹部及胸部，經(jīng)鼻吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng)、腹部外凸，呼氣時(shí)保持腹部?jī)?nèi)收、呼盡氣體，保持呼吸頻率6～8次/min，持續(xù)5min，每日2次。開展有效咳嗽訓(xùn)練：囑患者深吸氣后屏住呼吸，緊閉聲門、抬高膈肌后，用力咳嗽以打開聲門、排除氣體、液體。持續(xù)5min，每日2次。2)狀態(tài)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)時(shí)，可協(xié)助患者床旁站立、行走、原地踏步，持續(xù)10min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在心率增快幅度為20%，當(dāng)呼吸頻率超過35次/min，氧飽和度低于88%時(shí)立即停止活動(dòng)。兩組患者均干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者機(jī)械通氣指標(biāo)、譫妄、呼吸力學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率。機(jī)械通氣指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。譫妄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、譫妄發(fā)生率。呼吸力學(xué)指標(biāo)：分別于入ICU時(shí)、入ICU 3d末期和出ICU時(shí)經(jīng)呼吸肌(飛利浦Trilogy100)檢測(cè)患者呼吸力學(xué)壓力指標(biāo)(平臺(tái)壓、平均氣道壓、氣道峰壓)、呼吸力學(xué)阻力指標(biāo)(呼氣阻力、吸氣阻力、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性)，其中平臺(tái)壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力與呼吸力學(xué)呈負(fù)相關(guān)，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性與呼吸力學(xué)呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 機(jī)械通氣指標(biāo)對(duì)比研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣指標(biāo)對(duì)比(±s,d)

表1 兩組患者機(jī)械通氣指標(biāo)對(duì)比(±s,d)

組別 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU住院時(shí)間對(duì)照組(n=57) 5.46±1.37 11.39±3.75研究組(n=58) 3.68±0.95 8.54±1.26 t 8.084 5.444 P 0.000 0.000

2.2 譫妄對(duì)比研究組譫妄持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)，譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(48.28%vs. 68.42%，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者譫妄對(duì)比

2.3 呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比入ICU時(shí)兩組患者平臺(tái)壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均無顯著差異(P＞0.05)；入ICU 3d末期、出ICU時(shí)兩組患者平臺(tái)壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力均較入ICU時(shí)顯著降低(P＜0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；入ICU 3d末期、出ICU時(shí)兩組患者動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均較入ICU時(shí)顯著升高(P＜0.05)，且研究組顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：a表示與入ICU時(shí)組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；b表示與入ICU時(shí)組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 平臺(tái)壓(RAW) 平均氣道壓(PAW) 氣道峰壓(cmH2O)入ICU時(shí) 入ICU3d末 出ICU時(shí) 入ICU時(shí) 入ICU3d末 出ICU時(shí) 入ICU時(shí) 入ICU3d末 出ICU時(shí)對(duì)照組(n=57) 38.15±3.27 33.51±3.74a 31.36±3.25b 42.36±4.29 35.97±3.53a 32.16±3.87b 44.86±4.15 36.53±3.85a 32.16±3.06b研究組(n=58) 38.36±3.54 31.39±3.28a 29.26±3.14b 42.18±4.05 32.48±3.26a 29.54±3.12b 44.27±4.06 32.15±3.22a 28.96±3.13b t -0.331 3.230 3.523 0.231 5.505 3.993 0.771 6.612 5.544 P 0.742 0.002 0.001 0.818 0.000 0.000 0.443 0.000 0.000續(xù)表3組別 呼氣阻力(mmH2O) 吸氣阻力(mmH2O) 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(mL/cmH2O)入ICU時(shí) 入ICU3d末 出ICU時(shí) 入ICU時(shí) 入ICU3d末 出ICU時(shí) 入ICU時(shí) 入ICU3d末 出ICU時(shí)對(duì)照組(n=57) 3.25±0.69 2.27±0.45a 2.05±0.37b 3.66±0.54 2.34±0.49a 2.13±0.34b 20.35±3.76 21.14±4.28a 22.36±3.75b研究組(n=58) 3.23±0.58 1.36±0.32a 1.12±0.24b 3.62±0.57 1.65±0.38a 1.25±0.27b 20.43±3.87 24.85±4.63a 26.84±3.69b t 0.168 12.478 15.961 0.386 8.428 15.354 -0.112 -2.057 -6.456 P 0.867 0.000 0.000 0.700 0.000 0.000 0.911 0.042 0.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比對(duì)照組中，肺部感染3例，機(jī)械性肺損傷2例，意外拔管3例，血壓、血氧異常4例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%(12/57)；研究組中，肺部感染1例，意外拔管1例，血壓、血氧異常2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%(4/58)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(6.90%vs.21.05%，χ2=4.837，P=0.028)。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病因氣道受限可影響肺通氣功能，影響大腦發(fā)生急性缺血性腦損傷，患者可表現(xiàn)為呼吸衰竭、意識(shí)障礙[5]。臨床通常予以機(jī)械通氣聯(lián)合對(duì)癥治療，可促使患者氣體充分交換，保證并改善患者基礎(chǔ)生命支持患者基礎(chǔ)生命支持，但因ICU患者與外界隔離，且肢體受到一定程度約束，同時(shí)大腦缺氧可加重腦部應(yīng)激損傷，患者譫妄持續(xù)時(shí)間及其發(fā)生率較高[6]。早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練通過早期指導(dǎo)患者開展多種形式的訓(xùn)練，在鍛煉呼吸肌肉的同時(shí)可增強(qiáng)對(duì)患者的環(huán)境刺激，在肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折圍術(shù)期患者中可加快肺功能恢復(fù)速度、改善機(jī)械通氣指標(biāo)[7]，但目前鮮有報(bào)道ICU慢阻肺機(jī)械通氣患者早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)效果相關(guān)研究。

早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者狀態(tài)開展不同形式的訓(xùn)練：未完全清醒階段通過予以皮膚按摩、被動(dòng)活動(dòng)肢體可增加肢體感覺刺激，激活大腦相應(yīng)皮層；清醒階段指導(dǎo)患者翻身、站立行走等主動(dòng)鍛煉可增加機(jī)體活動(dòng)量，預(yù)防患者出現(xiàn)睡眠顛倒，有效調(diào)整作息，提高夜間睡眠質(zhì)量，降低譫妄的發(fā)生[8-9]；同時(shí)早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練加快機(jī)體血液循環(huán), 促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出，降低代謝廢物對(duì)大腦的損傷，有效防止譫妄。縮唇訓(xùn)練可防止小氣道過早閉合,有利于排出肺內(nèi)殘氣，吸入新鮮空氣，改善肺泡換氣；腹式呼吸鍛煉可增強(qiáng)腹肌及膈肌的收縮功能,有利于提高氣道內(nèi)壓，改善肺換氣；有效咳嗽訓(xùn)練可促進(jìn)患者排痰能力，提高呼吸道清理分泌物的能力,降低分泌物淤積誘發(fā)的氣道炎性變態(tài)反應(yīng)，降低氣道阻力。此外早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練可抑制肌肉蛋白分解，促進(jìn)肌肉蛋白合成，改善機(jī)體正常生理代謝，增強(qiáng)呼吸肌的舒縮功能[10]。本研究中，研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練可改善機(jī)械通氣指標(biāo)，降低并發(fā)癥。張海琴等[11]的研究中，經(jīng)早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著低于常規(guī)干預(yù)組；王磊等[12]的研究中，經(jīng)早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)干預(yù)組，與本研究基本一致。

早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練通過按摩患者皮膚可豐富患者外源性肢體感覺刺激，激活大腦相應(yīng)感覺皮層，喚醒患者大腦意識(shí)，同時(shí)可改善血液循環(huán)，促進(jìn)代謝廢物排出體外，減輕代謝廢物淤積導(dǎo)致的腦損傷，促進(jìn)意識(shí)覺醒。本研究中，研究組譫妄持續(xù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練可降低譫妄。此外，可有效增加患者日間肢體活動(dòng)量，調(diào)整其生物節(jié)律，提高夜間睡眠質(zhì)量，從而縮短譫妄持續(xù)時(shí)間、降低譫妄發(fā)生率。

早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練可加強(qiáng)肢體活動(dòng)，抑制肌肉蛋白分解的同時(shí)促進(jìn)肌肉蛋白合成，有效提高呼吸肌耐力。平臺(tái)壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均為呼吸力學(xué)指標(biāo)，其中動(dòng)態(tài)順應(yīng)性與呼吸力學(xué)功能呈正相關(guān)，平臺(tái)壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力與呼吸力學(xué)功能呈負(fù)相關(guān)。本研究中，入ICU 3d末期、出ICU時(shí)研究組平臺(tái)壓、平均氣道壓、氣道峰壓、呼氣阻力、吸氣阻力均顯著低于對(duì)照組，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性顯著高于對(duì)照組，表明早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練可改善ICU慢阻肺機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)指標(biāo)。同時(shí)，開展縮唇訓(xùn)練可促進(jìn)肺內(nèi)殘余氣體排出，腹式呼吸鍛煉可增強(qiáng)呼吸肌收縮功能，有效咳嗽訓(xùn)練可提高患者排痰清除呼吸道分泌物的能力，減少繼發(fā)性氣道變態(tài)炎性反應(yīng)，減少呼吸道阻力，加強(qiáng)自主呼吸功能，改善呼吸力學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練可改善ICU慢阻肺機(jī)械通氣患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)和機(jī)械通氣指標(biāo)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，降低譫妄及并發(fā)癥，可臨床推廣。