骨質疏松癥的藥物治療（下）

文/ 中日醫院主任醫師 丁關慶 圖片提供/壹 圖

●降鈣素降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。另外，降鈣素也能明顯緩解骨痛，對骨質疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質疏松患者。

魚降鈣素與哺乳動物的降鈣素受體的結合能力超過哺乳動物的降鈣素，因此臨床應用的均為魚降鈣素。目前用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：①鮭魚降鈣素(密蓋息、考克、金爾力)適用于絕經后骨質疏松癥。用法：鮭魚降鈣素有鼻噴劑和注射劑兩種，鼻噴劑劑量為100IU/次，每日1～2次；注射劑一般應用劑量為50IU/次，皮下或肌肉注射，根據病情每周2～7次。12周為一療程。鮭魚降鈣素的副作用有惡心、嘔吐、頭暈、輕度的面部潮紅伴發熱感等；偶有過敏反應，包括注射部位的局部和全身性皮膚反應，個別人可出現心動過速、低血壓等反應，所以用藥前可做過敏試驗。②鰻魚降鈣素(益蓋寧) 適于絕經后骨質疏松治療。用法：鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。副作用同鮭魚降鈣素，過敏體質患者慎用，用藥前可做過敏試驗。

●雌激素類雌激素療法能阻止骨丟失，降低骨質疏松性椎體和非椎體骨折發生的風險，是防治絕經后骨質疏松的有效措施，適用于60歲以前的圍絕經和絕經后婦女，特別是有絕經期癥狀如潮熱、出汗及有泌尿生殖道萎縮等癥狀的婦女。對患有雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病者，絕對不能用此類藥物(絕對禁忌證)；對子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者，應慎用。

雌激素類藥物的用法：①替勃龍(利維愛) ，2.5毫克，每日1次；如癥狀消失，可每日服半量，連續服3個月或更長時間。②結合雌激素(普瑞馬林)，0.625毫克，每日1次，同時每日口服甲羥孕酮2.5毫克。③微粒化17-β-雌二醇， 1～4毫克，每日1次，同時每日口服甲羥孕酮2.5毫克。激素療法的方案、劑量、劑型選擇及治療期限等，應根據患者情況個體化制定。

關于雌激素治療骨質疏松癥有許多不同的認識，目前的認識是：①雌激素治療與子宮內膜癌。曾經對有子宮的婦女長期只補充雌激素，確實增加子宮內膜癌的風險，自20世紀70年代以來，對有子宮的婦女補充雌激素的同時適當補充孕激素，子宮內膜癌的風險不再增加。②激素治療與乳腺癌。關于雌激素治療與乳腺癌的關系仍有爭論。激素治療中雌激素的不同劑量和制劑、孕激素、雄激素以及不同給藥途徑和乳腺癌的關系，都需要更多的研究來證實。乳腺癌仍是激素治療的禁忌證。③激素治療與心血管病。沒有心血管病危險因素的婦女，60歲以前開始激素治療可能對其心血管有一定的保護作用；已經有血管損害或60歲以后再開始激素治療，則沒有這種保護作用。④雌激素治療與血栓。激素治療有輕度增加血栓的風險，血栓是雌激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟的首過效應，可能這種擔心更小，但需要更多的臨床研究證實。

雌激素治療應遵循以下原則：①掌握適應證和禁忌證，要保證利大于弊；②絕經早期(小于60歲)開始用，收益更大，風險更小；③應用最小有效劑量；④治療方案個體化；⑤堅持定期隨訪和安全性監測，尤其是乳腺和子宮；⑥是否繼續用藥，應根據每位患者的具體情況每年進行利弊評價。

●選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）SERMs不是雌激素，但可選擇性作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結合后發生不同的生物效應。目前使用的雷洛昔芬(易維特)在骨骼上與雌激素受體結合，表現出類雌激素的活性，抑制骨吸收；而在乳腺和子宮上則表現為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。SERMs適用于無更年期癥狀和無血栓栓塞疾病的絕經期骨質疏松癥患者。用法：雷洛昔芬60毫克，每日1次，可以在一天中的任何時候服用，且不受進餐的限制。雷洛昔芬的不良反應是惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、皮疹；少數患者出現潮熱和下肢痙攣，癥狀嚴重時可暫停用藥；也可見血小板輕度減少，氨基轉移酶輕度增高。有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐期間禁用。

三、骨形成促進劑

骨形成促進劑的主要作用機制是誘導骨襯細胞或成骨前體細胞變為成骨細胞，增加成骨細胞數量，促進成骨細胞分化和鈣化，提高成骨細胞活性，并抑制成骨細胞的凋亡，從而起到促進骨形成、增加骨量的作用。甲狀旁腺激素(PTH)是當前促進骨形成藥物的代表藥物。人工合成甲狀旁腺激素類藥物rhPTH(1-34)適用于男性和女性嚴重骨質疏松癥，用法：20微克，皮下注射，每日1次。治療期間應監測血鈣水平，防止高鈣血癥發生，治療時間不宜超過2年。部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應。動物研究提示，rhPTH(1-34)有可能增加成骨肉瘤的風險，因此對于合并Paget‘s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉移及高鈣血癥的患者，應避免使用rhPTH(1-34)。

另外，目前臨床上用于治療骨質疏松癥還有一類藥物，即多種作用的藥物，如雷奈酸鍶。雷奈酸鍶(歐思美)是人工合成的鍶鹽，是新一代抗骨質疏松癥藥物，可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用。臨床研究證實，雷奈酸鍶能顯著提高骨密度、改善骨微結構、降低發生椎體骨折及所有非椎體骨折的風險，適用于絕經后骨質疏松癥的治療。用法：2克，每日1次，睡前服用；最好在進食2小時后服用，不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收。不推薦用于肌酐清除率＜30毫升/分鐘的腎功能損害的患者。常見的不良反應有惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發生，程度較輕，多為暫時性；有極少數患者發生超敏反應，多在用藥3～6周出現。臨床上服用后出現皮疹應盡快停藥，及時處理。具有高靜脈血栓風險的患者應慎用。(全文完)