孕產期肺血栓栓塞的預防、識別及處理

蔣欣積

【中圖分類號】R473.71???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）11--01

什么是肺血栓？

肺血栓指的是各種栓子導致肺動脈阻塞的一組疾病或者臨床綜合征總稱，包括，空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、肺血栓栓塞。其中有75至90%肺血栓來源于盆腔靜脈、深靜脈以及下腔靜脈。相比于同齡婦女，孕婦肺血栓發病率為其5倍。在孕產期出現肺血栓的幾率為0.09至0.7%，有將近66%的患者于產后發病，是導致產婦死亡的主要原因。對于孕產期肺血栓如果沒有加以及時地發現和處理，患者極有可能猝死。

肺血栓臨床表現

因為栓子大小、數量有差異性，個體肺血栓臨床表現也存在較大差異。首先栓子較小情況下患者沒有相關癥狀，或者只是表現為原有疾病加重，呼吸困難、咳嗽、胸痛，癥狀表現較輕。栓子較大情況下，患者會出現循環障礙問題，出現短時間的心臟驟停，猝死。栓子大小中等患者會出現不同臨床癥狀。84%患者出現突然間的呼吸困難，呼吸快并且頻，每分鐘可達40至50次。2/3的患者存在胸痛不適癥狀，主要表現為胸膜刺激性疼痛，和吸氣、呼氣存在較大關系，并且能夠聽到胸膜摩擦的聲音。50%的患者存在咳嗽癥狀，33%的患者存在咯血癥狀，并且肺部發出啰音。少數患者休克、昏厥。

肺血栓識別

肺血栓初篩檢查

X片

通過X片能夠觀察到患者存在胸腔積液和肺不張，在肺門位置存在彌散或者塊狀陰影，偶爾能夠觀察到膈肌抬高。但將近30%的患者肺部X片正常。

心電圖

肺血栓心電圖通常表現為心動過速，當存在大面積肺血栓時顯示T3、Q3、S1圖形，即Ⅲ導聯存在T波和S波倒置，Ⅰ導聯存在寬大S波，并且存在右束支傳導阻滯。

實驗室檢查

抽取患者靜脈血液對于D二聚體進行檢測，正常人指數為500μg/L，而肺血栓患者數值明顯升高，D-二聚體數值多大于2000μg/L，甚至超過8000μg/L。通過實驗室檢查對肺血栓的診斷具有較大的幫助。現階段，檢測D-二聚體判斷肺血栓敏感性達到98%，特異性30%。

肺血栓準確檢查

因為肺血栓臨床表現特異性較小，很容易和其他疾病混淆，導致存在較高的誤診和漏診，因此，需要對肺血栓進行準確的檢查。現階段，較為常用的肺血栓檢查方式為通氣灌注肺掃描，該方式是當前國際上公認的對于肺血栓診斷最為敏感并且創傷最小的方法，特異性達88%，通過Tc對微球蛋白進行標記，通過靜脈注射后對肺部的血液循環情況進行掃描，通氣掃描診斷。對于正常人員可以排除肺血栓，高度可疑者進行抗凝治療，如果為低度中度可疑者進行超聲檢查，如果為肺血栓則開展抗凝治療，對于無法準確診斷的患者進行靜脈造影診斷。除此之外，對于肺血栓的診斷還包括螺旋CT掃描、磁共振、肺部動脈造影等方式。

孕產期肺血栓的處理

對于孕產期肺血栓的治療需要對癥治療，維持患者正常的呼吸循環，對低氧血癥進行糾正。首先吸氧，通過面罩法、氣管插管方式供養，高流量，保持為70mmHg。之后進行止痛，如果患者存在劇烈的胸部疼痛或者煩躁需要注射嗎啡或者哌啶。促使患者冠狀動脈和支氣管舒張，肺動脈痙攣，強化心肌的收縮力，較為常用的方法為靜滴丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖500mL，以2至10μg/（kg·min）。部分患者可以使用阿托品解除肺部動脈痙攣情況。對患者心臟功能衰竭情況進行糾正，使用西地蘭進行治療。為避免患者出現休克情況，可以使用多巴胺、多巴酚丁胺等升壓藥物進行治療。

進行緊急處理治療后需要按照患者情況進行特殊治療。主要包括抗凝治療、溶栓治療和手術治療。抗凝治療是避免血栓擴展和再栓塞。確診后需要使用肝素進行治療，用藥時需要首先小劑量，之后逐漸提升藥劑量。也可以通過使用低分子肝素進行治療，此類藥劑為新型的抗凝藥物，能夠有效預防血栓的再次形成，同時相比于肝素，能夠避免出現骨質疏松、出血等并發癥。

溶栓治療的應用。在妊娠和產后的兩個星期不可使用溶栓方式進行治療，因為溶栓治療可能導致孕婦出現大出血情況，但是如果患者存在大范圍肺血栓引發肺部動脈高壓、血管痙攣對孕婦生命安全造成威脅是，需要進行溶栓治療。藥物包括尿激酶、愛通立等。手術治療則是對肺血栓進行摘除。

肺血栓的預防

對于肺血栓的預防需要對高危誘發因素加以充分的了解認識，其中包括高凝狀態、血管損傷、靜脈瘀滯、體型肥胖以及高齡等。特別是孕婦本身存在深靜脈血栓，在產前需要對患者情況加以密切的觀察，在產后需要鼓勵其盡早下床活動，臥床休息時抬高下肢，促進下肢血液循環，適當活動小腿肌肉。如果孕婦存在肺血栓病史，需要在孕早期以及中期使用肝素進行治療，促使機體內凝血活酶的作用時間延長1.5倍，避免肺血栓形成。對于深靜脈血栓導致肺血栓發病患者，需要在下肢靜脈中植入血栓濾器，但是在濾器位置血栓形成幾率為16%，因此需要在手術后長期進行抗凝治療。另外，孕產期肺血栓患者需要在飲食方面加以注意，避免食用高脂肪、高膽固醇食物，減少使用高油食物，多吃新鮮的瓜果蔬菜，保持良好的休息，進行適量的運動，避免血栓的形成。

在孕產期肺血栓發病幾率較大，因此寶媽寶爸需要對高危誘發因素進行全面地了解，積極做好預防工作，如果存在靜脈血栓更加加以注意，有效預防肺血栓的形成。