應用魚骨圖分析法分析20例跌倒不良事件原因及改進措施

張春花 李聰玉 徐士美

【摘要】目的 探討魚骨圖分析法在跌倒不良事件管理中的應用效果。方法 使用魚骨圖分析法對20例腫瘤內科跌倒案例進行分析，找出原因并采取措施。結果 通過魚骨圖分析法可找到問題發生的原因，制定有效措施，避免錯誤反復發生。結論 運用魚骨圖分析法管理跌到事件，分析跌倒的原因，制定措施。降低跌倒的發生率，鼓勵護理人員積極上報不良事件。

【關鍵詞】魚骨圖分析法;跌到不良事件;原因分析

跌倒是患者突然或非故意停頓倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，容易造成骨折、脫臼、軟組織損傷等，甚至威脅患者生命安全。腫瘤內科患者一般多為年老體弱病患，由于其聽力、視力、平衡能力差，跌倒風險顯著增加，另外，化療導致的疲乏無力，進食差所引起的營養不良，腫瘤顱內轉移，糖代謝紊亂，使用鎮痛劑及通便劑均會增加跌倒風險。據統計，我國40%的高齡腫瘤患者出現過跌倒，其中有10%身心產生了不良影響。

魚骨圖分析法是一種可以把握結果與原因的方法，是非定量工具，可找出引起問題的原因，制定干預措施。近年來，國內研究學者將魚骨圖分析方法應用于護理服務質量管理，取得了一定效果。用魚骨圖分析法分析跌倒事件，有助于護理者及時發現跌倒的原因，并采取措施、進行人員培訓，減少類似事件的發生。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年11年～2020年10月我院腫瘤內科病房共發生20例跌倒不良事件，20例跌到患者的基本情況（表1）

1.2 方法

1.2.1魚骨圖分析方法：成立分析小組，發生護理不良事件后，護士長48小時內召開科室分析討論會，分析原因，討論整改措施，改進護理工作。護理部在護士長例會上進行個案匯報，對病例進行討論，找出患者跌倒的原因，對科室分析進行評價。每半年召開全院護士不良事件分析會，對典型案例實行資源共享，起到安全警示作用。

1.2.2 制圖：進行畫圖分析。見圖1。

2 結果

2.1人為因素

2.1.1①患者因素：腫瘤內科的患者一般多為年老體弱病患，由于其聽力、視力、平衡力差，跌倒風險顯著增加。另外，放療、化療導致的疲乏無力，進食差引起的營養不良、腫瘤顱內轉移、糖代謝紊亂、均會增加跌倒風險。據統計，我國40%高齡腫瘤患者出現過跌倒，其中10%身心產生了不良影響。本組患者中化療中患者16人，占80%。②護理人員因素：針對跌倒引發的危害，未針對患者及家屬開展培訓，進而引17例有家屬陪護事件。③心理因素：惡性腫瘤患者預后較差，患者性格比較倔強，洗漱等小活動不想麻煩家屬和護士，增加了跌倒的可能性。

2.2環境因素

地面潮濕，光線較暗，無醒目標識，本組患者中3例患者跌倒是因為地板濕滑，2例是因地磚不平，5例因衛生間內無扶手造成。

2.3管理因素

①環境管理：環境是引起跌倒的重要因素。7例患者因無扶手等原因跌倒，6例因地面濕滑跌倒，7例患者院外跌倒。保潔工作不到位，地面潮濕。發現隱患未及時整改。②陪護管理：對陪護人員培訓監管力度不夠，家屬長期陪護身心疲憊，不能及時發現患者需求，安全意識不強。③時間段管理：有12例患者夜間跌倒，值班護士少。

3 防范措施

3.1有效評估：提高跌倒風險評估的準確性。患者入院2小時內由責任護士進行風險評估，確定是否為高危患者。如果是，請家屬在知情同意書簽字，對患者家屬進行防范教育。

3.2 建立三級風險評估體系：由護理部、護士長、責任護士組成風險評估體系。護理部制定跌倒風險評估制度，將風險評估列入每月質量檢查內容，護理質控成員每月對高風險患者進行檢查。護士長每天對新入院患者、高風險患者進行復評，并檢查各項防范措施是否落實到位。護士根據風險評估制度對住院患者進行評估，對高風險患者班班交接，盡早發現高危人群，重點監測干預。

3.3加強知識培訓：加強對年輕護士的知識培訓，使其采取有效防范措施。目前護理人員趨向年輕化，工作經驗少，加強年輕護士的培訓尤為重要.

3.4加強醫護配合：患者入院及轉科時，進行跌倒風險評估，對高風險患者及時告知家屬簽署知情書。加強基礎疾病的治療，觀察用藥反應不良反應，防止跌倒事件發生。

4.小結

腫瘤患者的發病率逐年上漲，很多國家及地區把患者跌倒發生率作為臨床護理質量控制的指標。跌倒事件不僅增加患者痛苦，還容易導致護理溝通障礙。腫瘤患者由于生理、心理等因素增加了跌倒的發生率，實施護理干預，對高危患者動態監控，用魚骨圖分析法找出跌倒的原因，并落實安全教育，從而降低跌倒的發生。在跌倒風險管理上還有很多值得探索的內容，將腫瘤患者跌倒概率率降到最低，延長生存期，對提高腫瘤患者生活質量有著重大的意義。

參考文獻：

[1]楊秀秀，閆毅，楊曉存，等.腫瘤病人近乎跌倒及跌倒危險因素的調 查研究[J].全科護理，2019，17（19）：2391-2394.

[2]李 青.腦卒中患者胃管意外拔管的魚骨圖法分析[J]. 中華全科醫學，2013，11（11）：1823-1824

[3] 李芹，薛福珍，房曉文.運用 PDCA 循環管理模式降低腫瘤高齡患 者跌倒發生率的效果分析[J].齊魯護理雜志，2019，25（19）：121-124

[4] 湯小萍.腫瘤患者住院跌倒因素分析與防護措施[J].當代護士（下旬刊）2015，12：91-92.

[5] 朱淑芳.品管圈在降低腫瘤放療住院患者跌倒發生率中的應用[J]. 當代護士（下旬刊），2017（12）：165-167.