彩色多普勒超聲定位行股靜脈置管術在血液凈化中的應用

陳晶晶 王清華 嚴華姿 胡遵德 傅敏 李躍紅

【摘要】目的：探討彩色多普勒超聲定位在股靜脈置管術中的優勢。方法：收集我院2018年6月至2020年6月需行股靜脈置管術的血液凈化患者894例，隨機分為彩色多普勒超聲定位組和體表解剖定位組，觀察股靜脈和股動脈間的解剖關系，比較2組穿刺一次性成功率和并發癥發生情況。結果：彩色多普勒超聲探查發現股靜脈在股動脈內側并行者占29.0%，股靜脈被股動脈重疊小于1/2者占38.2% %，重疊大于1/2者占24.6%，完全重疊者占4.4%，異位者占3.8%，彩色多普勒超聲定位組較體表解剖定位組穿刺一次性成功率高，且并發癥發生率低。結論：彩色多普勒超聲定位可提高置管穿刺一次性成功率，減少并發癥，值得在血液凈化股靜脈置管術中推廣應用。

【關鍵詞】血液凈化;股靜脈置管術;解剖關系;超聲定位

血液凈化是治療急慢性腎功能衰竭、藥物毒物中毒、肝衰竭、重癥胰腺炎、結締組織病等疾病的重要手段，在臨床上廣泛應用。血液凈化臨時血管通路建立的主要方式是股靜脈置管術，傳統股靜脈置管術是采用體表解剖定位盲穿置管法，易出現誤穿動脈、穿刺部位血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、淋巴管損傷等嚴重并發癥。本研究探討彩色多普勒超聲定位行股靜脈置管術在血液凈化中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料：收集自2018年6月至2020年6月在南華大學附屬婁底市中心醫院需行股靜脈置管術的血液凈化患者894例作為研究對象，包括急慢性腎功能衰竭、急性中毒、急性胰腺炎、多器官功能衰竭等患者，其中男性502例，女性392例，年齡18歲至83歲，患者一般情況比較無差異，除外局部感染或畸形、腹股溝附件手術史、嚴重凝血功能障礙、精神障礙不合作者。隨機分為兩組，彩色多普勒超聲定位組（A組）479例和體表解剖定位組（B組）415例。所有參與研究病例均經得患者同意，操作前均簽署知情同意書，該研究由婁底市中心醫院倫理委員會審核通過。

1.2 ?儀器與方法：置管材料為深圳市益心達醫學新技術有限公司生產的益心達一次性使用無菌血液透析12F雙腔導管，長20cm。使用SonoSite MICRO MAXX彩色多普勒超聲診斷儀。操作者均為血液凈化中心有資質的技術熟練的醫生。行股靜脈置管術時患者右下肢屈膝外展45°并保持。定位方法：①彩色多普勒超聲定位：股靜脈置管術前使用多普勒超聲了解腹股溝韌帶下方1cm股靜脈和股動脈間的解剖關系，觀察管腔內血流是否通暢，測量皮膚到靜脈前壁的距離，確定最佳穿刺點和路徑。② 體表解剖定位：腹股溝韌帶下方2cm、股動脈搏動內側0.5-1.0cm為股靜脈穿刺點，針柄與皮膚呈30°-60°，穿刺方向朝臍。穿刺方法：2%利多卡因局麻，7號針探查到靜脈后改穿刺針，注射器帶負壓邊回抽邊進針，回抽到靜脈血后置入導絲，擴皮器擴張皮下隧道，沿導絲置入血液透析雙腔導管。

1.3 ?觀察指標：①腹股溝韌帶下方1cm股靜脈和股動脈間的位置關系;②兩組定位置管術穿刺一次性成功率（局麻針及穿刺針均第一針順利探及股靜脈，未重復穿刺）;③并發癥（誤穿動脈、穿刺部位血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、淋巴管損傷）

1.4 ?統計學方法

采用 SPSS 21.0 統計學軟件處理數據。計量資料采用“ ±s”表示，計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗或Fisher 精確檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?腹股溝韌帶下方1cm股靜脈和股動脈間的解剖關系 ?彩色多普勒超聲探查組共479例，發現股靜脈被股動脈重疊小于1/2者183例占比38.2% %，股靜脈在股動脈內側并行者139例占比29.0%，兩者重疊大于1/2者118例占比24.6%，兩者完全重疊者18例占比4.4%，異位者18例占比3.8%。

2.2 ?彩色多普勒超聲定位觀察到股靜脈血管內徑小于4mm的4例及股靜脈血管內血栓形成的患者2例，均改行頸內靜脈置管術建立血液凈化通路。

2.3 ?兩組定位股靜脈置管術穿刺一次性成功率與并發癥比較（圖表1），彩色多普勒超聲定位組穿刺一次性成功率86.8%明顯高于傳統解剖定位組。由于超聲組未發生假性動脈瘤、動靜脈瘺、淋巴管損傷，傳統解剖定位法這些并發癥發生率也低，雖無統計學差異，從發生率來看，前者優于后者。

3 ?討論

血液凈化（blood purification）是指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的。血液凈化包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換和免疫吸附等，隨著多學科合作的日益增多，血液凈化治療除腎內科外，還在急診重癥科、消化科等科室廣泛應用。血液凈化臨時血管通路的主要方式是中心靜脈置管（central venous catheterization）。中心靜脈的選擇包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，股靜脈置管是最簡單、迅速、安全的置管途徑。傳統股靜脈置管是采用解剖定位盲穿置管法，常在股動脈內側穿刺，由于股動脈、股靜脈解剖關系存在變異，股動脈與股靜脈處于前后關系，股靜脈有較大的動脈覆蓋率，動靜脈覆蓋可明顯增加刺傷動脈的風險，據統計動脈損傷的發生率高達15.8%～32.8%。我們檢查發現股靜脈被股動脈重疊大于1/2者、完全重疊、位置關系異位者占32.6%，這部分患者如使用傳統解剖定位盲穿置管，因穿刺方向朝臍，一次性穿刺成功率不高，穿刺置管難度較大，如盲目改變方向穿刺，易損傷動脈，同時血液凈化治療為了保證充足的血流量，需采用雙腔導管置管，雙腔導管較普通的深靜脈導管外徑粗、質地硬，組織損傷和出血風險更大，并發癥嚴重。此外，腎功能衰竭等危重癥常有凝血功能異常，出血風險更大。美國腎臟病基金會和中國血液透析用血管通路專家共識均建議使用超聲引導中心靜脈置管，以減少并發癥、增加置管成功率和安全性。

彩色多普勒超聲定位是在超聲引導穿刺基礎上的改良，與超聲引導中心靜脈置管相比置管時間更短，并可獲得更高的血液透析流速。我們觀察發現在彩色多普勒超聲定位第一針穿刺成功率達86.8%，主要是因為定位時能快速了解股靜脈與股動脈的位置關系并觀察管腔內血流是否通暢，測量皮膚到靜脈前壁的距離，確定最佳穿刺點和進針角度，規劃穿刺路徑，另外，在發現股靜脈管徑小或不通暢等置管禁忌情況時立即改其他部位置管，如果發現肥胖或腹水患者的股靜脈被股動脈重疊大于1/2、完全重疊或管腔變形時 ，也可改行超聲引導下穿刺置管，從而避免反復穿刺導致的血管和周圍組織的損傷、減少感染風險。我們在觀察中也發現使用彩色多普勒超聲定位可避免假性動脈瘤、動靜脈瘺、淋巴管損傷這些并發癥的發生。

本研究中我們觀察到股靜脈在股動脈內側并行者僅占29.0%，異位者高達3.8%，故傳統穿刺進針的朝臍方向一次性進針成功率較低。根據我們統計的資料結合以往盲穿經驗，在沒有條件行超聲檢查時，如朝臍方向不成功，可謹慎調整角度和進針點并朝股動脈方向進針可提高穿刺置管成功率，但動作要輕柔。如遇嚴重低氧血癥患者，動脈血顏色較深，更需要仔細判斷;如調整后仍穿刺不順利，應果斷改彩色多普勒超聲了解股靜脈解剖位置及血流情況并輔助穿刺置管。

綜上所述，彩色多普勒超聲定位較傳統解剖定位能了解股靜脈解剖及是否通暢等一般情況，增加置管穿刺一次性成功率，減少并發癥的發生，提高置管水平，增加患者舒適感，且彩色多普勒超聲定位費用較低，值得在血液凈化股靜脈置管術中推廣應用。

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