體外膜肺氧合治療危重癥患者的護(hù)理進(jìn)展

雷雪娜

摘要：本文闡述了體外膜肺氧合的定義 、基本原理以及相關(guān)的護(hù)理問題 ，現(xiàn)將ECMO技術(shù)應(yīng)用的護(hù)理做一綜述。

關(guān)鍵詞：體外膜肺氧合;護(hù)理;進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation， ECMO）也稱體外膜式氧合或體外膜氧合，是一種中短期心肺輔助支持系統(tǒng)，是當(dāng)代危重癥心肺功能不全病人有效、可靠的床旁支持治療方式[1]。它的基本原理是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長時(shí)間心肺支持。在治療期間，心肺得到充分的休息，全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，有效地改善低氧血癥和全身循環(huán)灌注，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得了寶貴的時(shí)間。ECMO在全世界運(yùn)用呈逐年增多趨勢(shì)，我國ECMO護(hù)理研究尚處于起步階段[2-3]，該項(xiàng)技術(shù)的工程大而復(fù)雜，操作流程繁瑣，管理難度大，輔助期間可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)影響病人臨床預(yù)后[4]。現(xiàn)將ECMO技術(shù)應(yīng)用的相關(guān)護(hù)理做一綜述。

1護(hù)理

1.1病房環(huán)境管理 由于患者抵抗力差，侵入性操作頻繁，為預(yù)防感染，將患者安置于單人房間。并采取保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人體溫、白細(xì)胞，使用呼吸機(jī)時(shí)加強(qiáng)濕化，按需吸痰，加強(qiáng)口腔護(hù)理。保持各穿刺傷口敷料清潔干燥，避免局部感染，如病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等，盡早行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用強(qiáng)效抗生素，以降低繼發(fā)性感染的率。

1.2準(zhǔn)確觀察與記錄 ECMO運(yùn)行后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓、血?dú)夥治觥⒀鲃?dòng)力學(xué)等各項(xiàng)指標(biāo);觀察和記錄血管活性藥物的使用情況并及時(shí)反饋臨床呼吸循環(huán)惡化指標(biāo)和各項(xiàng)檢測(cè)陽性指標(biāo)。為ECMO使用期間的效果評(píng)價(jià)提供可靠的信息。治療期間，責(zé)任護(hù)士每班定期檢查ECMO氣源、氧源、電源、離心泵轉(zhuǎn)動(dòng)聲音有無異常，如有異常及時(shí)聯(lián)系維修;每小時(shí)監(jiān)測(cè)血流量與轉(zhuǎn)速是否匹配，是否有管路抖動(dòng)現(xiàn)象，判斷抖管原因;每小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈端血氧飽和度，觀察氧合器兩端管路顏色，必要時(shí)給予留取氧合器膜后血標(biāo)本行血?dú)夥治觯袛嘌鹾掀餍阅?監(jiān)測(cè)水箱溫度及體溫，保持體溫在36℃～3℃，溫度太高將增加氧耗;溫度太低易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。根據(jù)體溫調(diào)整水箱溫度，及時(shí)添加滅菌用水。

1.3強(qiáng)化導(dǎo)管護(hù)理 合理的固定管道，防止打折、移位、尤其預(yù)防滑脫。ECMO的固定包括病人管路和機(jī)器的固定。3M膠帶固定機(jī)器各壓力接頭的銜接，ECMO動(dòng)靜脈置管用外科縫線經(jīng)皮縫扎固定加3M膠帶固定，用繩系法和高舉平臺(tái)法結(jié)合管路的口徑3M膠帶固定各管道效果好[5]。每小時(shí)檢查ECMO插管、氣管導(dǎo)管、動(dòng)靜脈置管、尿管的固定是否妥當(dāng)，確保所有管道通暢，置管處無活動(dòng)性出血。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)管路情況、氧合器的性能、水箱運(yùn)轉(zhuǎn)情況、電源、氣源接頭，ECMO參數(shù)等，每小時(shí)記錄1次，觀察管路有無異常振動(dòng)、移位、打折、松脫、牽拉，管路中有無空氣、血栓等情況[6]，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并處理。嚴(yán)禁在管路上抽血、加藥、輸血、輸液。

1.4加強(qiáng)氣道護(hù)理 由于患者處于抗凝狀態(tài)中，故不能損傷黏膜，一旦破損易造成局部出血。ECMO實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略[3]，即小潮氣量加適當(dāng)呼氣末正壓（PEEP），限制平臺(tái)壓<30MMHg，做好氣道濕化，觀察氣道分泌物的量和性狀，按需吸痰，保持氣道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)，觀察氣道壓、氣道峰壓、平臺(tái)壓，避免因壓力過大加重肺損傷。同時(shí)做好VAP的預(yù)防。

1.5出血情況觀察 出血是ECMO常見的、致命的并發(fā)癥，應(yīng)在治療前完成有創(chuàng)動(dòng)脈、深靜脈置管等操作。常見的出血部位多見于手術(shù)部位、置管位置、消化道、肺部、顱內(nèi)等，ECMO運(yùn)行期間為防止管路中血液凝固或血栓形成，需用普通肝素全身肝素化，需每2-4h監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT）1次，每4～6H監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）1次。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素用量，維持ACT、APTT在最佳范圍，即無活動(dòng)性時(shí)ACT維持160～200s，有活動(dòng)性出血時(shí)ACT維持在130～160s。每日監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，維持血小板計(jì)數(shù)在70×109/L以上，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮膚黏膜、痰液、尿液、大便有無出血，注意意識(shí)瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

1.6血栓的觀察與護(hù)理 ECMO輔助，插管管徑選擇不當(dāng)，深、淺動(dòng)脈解剖變異，插管過程中的血管損傷等因素，可以誘發(fā)相對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈支配區(qū)域缺血;因血流緩慢、抗凝不足、血小板被激活，造成血管腔內(nèi)血栓的形成。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、肢體遠(yuǎn)端供血情況，足背動(dòng)脈、下肢皮膚溫度、有無蒼白、僵硬、腫脹等，注意病人有無感覺異常、肢體麻木等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)手術(shù)取栓。為防止遠(yuǎn)端肢體缺血可進(jìn)行適當(dāng)?shù)匕茨捅亍?/p>

1.7出入量的管理 每班交接和記錄出入量，并根據(jù)臨床循環(huán)指標(biāo)、有效血容量、滲透壓、尿量、皮膚彈性、X光片等進(jìn)行調(diào)整。通常量入為出，早期多為負(fù)平衡。配合靜脈營養(yǎng)治療，適時(shí)利用腸內(nèi)營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)以氨基酸，糖類等晶體液為主，慎用脂肪乳、丙泊酚以免影響膜肺的氣體交換性能。提前做好患者營養(yǎng)狀況評(píng)估，個(gè)體化進(jìn)行營養(yǎng)處方制訂，對(duì)可耐受的患者選擇含膳食纖維的高密度配方。患者接受治療期間也要定時(shí)抽出胃液后進(jìn)行觀察，評(píng)估胃腸功能，個(gè)體化使用腸內(nèi)營養(yǎng)方案。研究發(fā)現(xiàn)高血糖水平和重癥患者病死率緊密聯(lián)系，所以必須對(duì)患者血糖水平做好監(jiān)測(cè)，做好感染、高血糖的預(yù)防。

1.8壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理 ECMO輔助放置的股動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管直接阻塞血流，可致肢端缺血，嚴(yán)重時(shí)可致肢體缺血性壞死，在ECMO管路與皮膚之間使用敷料，減輕重力對(duì)下肢皮膚的壓迫，嚴(yán)密觀察肢體情況，鎮(zhèn)靜病人進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，清醒病人進(jìn)行主動(dòng)踝泵練習(xí)。在骶尾部、足跟、骨突處易發(fā)生壓瘡的部位，應(yīng)用泡沫敷料減壓，身下墊軟枕，定時(shí)翻身。在為病人翻身時(shí)，應(yīng)先檢查導(dǎo)管的位置、固定情況，多名護(hù)士協(xié)作進(jìn)行軸性翻身，保護(hù)好管路。同時(shí)給予病人營養(yǎng)支持和分階段進(jìn)行康復(fù)煅煉，多舉措有效預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。

1.9鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 ECMO輔助為預(yù)防病人躁動(dòng)牽拉導(dǎo)管，常需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采用Critical-Care Pain Obser-vation Tool（CPOT）為病人進(jìn)行疼痛評(píng)分，用舒芬太尼或瑞芬太尼持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)痛效果，使病人疼痛CPOT評(píng)分控制在0～1分。使用右美托咪定或力月西鎮(zhèn)靜，為預(yù)防過度鎮(zhèn)靜，嚴(yán)格交接班，每班進(jìn)行Richmond Agitation-Sedation Scale（rAss）鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般情況下病人rAss評(píng)分控制在-2～0分。

1.10ECOM期間的心理護(hù)理 ECOM支持往往需要較長時(shí)間，作為陪護(hù)時(shí)間最長的醫(yī)護(hù)人員不得不承擔(dān)心理護(hù)理的主要工作。作為護(hù)理人員除了不斷采取各種治療與護(hù)理手段來提高患者的休息和舒適度外，還應(yīng)保持對(duì)患者的同情，積極鼓勵(lì)患者的樂觀情緒，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，不斷提供客觀事實(shí)激起患者的求生欲望。

2小結(jié)

ECOM可以暫時(shí)維持患者的心肺功能，為治療爭(zhēng)取時(shí)間，搶救部分瀕危病人的生命。這對(duì)于醫(yī)護(hù)人員具有非常重要的意義，同時(shí)它也要求相關(guān)團(tuán)隊(duì)不斷學(xué)習(xí)相應(yīng)的知識(shí)和技能，通過積極的監(jiān)測(cè)及護(hù)理，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后，才能幫助更多的病人度過危險(xiǎn)期。

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