伴有顱頸交界結構畸形的寰樞椎脫位后路手術策略進展

楊金雷 普興宏 何仰云

摘要：隨著頸椎外科基礎研究的進一步深入，寰樞椎脫位的臨床診療技術也有了明顯的改進，寰樞椎脫位的原理以及臨床分型也更加的明確、清晰，臨床治療方式也更加的豐富。寰樞椎脫位是常見的頸椎病變，根據病因寰樞椎脫位可以分為外傷型寰樞椎脫位以及自發性寰樞椎脫位，而后者多會伴有顱頸交界結構畸形，比如說顱底凹陷、游離齒突、寰樞枕骨化、先生融合等，骨性結構的畸形大多會伴隨椎動脈畸形的情況。伴有顱頸交界結構畸形的寰樞椎脫位后路手術的難度比較大，是臨床治療中的一大難點內容，本文圍繞其手術策略進行綜述。

關鍵詞：顱頸交界結構畸形;寰樞椎脫位;后路手術;策略

【中圖分類號】R61 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

寰樞椎在顱頸交界位置，在上與枕骨髁構成了寰枕關節，在下則與下頸椎連接，從結構層次上來看，寰樞椎起著重要性的承上啟下的作用。寰樞椎脫位的前路松解、減壓都離不開后路融合內固定術，常見的寰樞椎后路固定技術主要分為椎板夾技術、Gallie、Magerl經關節螺釘技術、釘板技術、Brooks技術以及釘棒技術，而其中Gallie、Brooks技術以及椎板夾技術，由于在應用中有較多的局限性存在，已經逐漸退出臨床應用。寰樞椎脫位大多會存在合并顱頸交界結構畸形的情況，給臨床治療也帶來了較大的難度，所以研究其手術策略十分重要。

1、對伴有顱頸交界結構畸形的寰樞椎脫位的認識

伴有顱頸交界結構畸形的寰樞椎脫位是臨床上的治療難點內容，由于顱頸交界位置存在的發育畸形的情況比較多樣，這些結構畸形問題給臨床上寰樞椎脫位的治療也增加了難度。顱頸交界區存在的骨結構畸形情況主要有以下幾種[1]：C2-3先天融合、游離齒狀突、寰椎側塊不對稱、顱底發育畸形、寰椎后弓不連等等。這些畸形的存在給手術的治療也帶來了較多的問題，比如說C2-3先天融合，由于樞椎結構存在發育異常的情況，給常規樞椎經椎弓根螺釘固定增加了難度;再或者寰椎側塊不對稱，在寰椎后路以及前路置釘均帶來了難度。

2、伴有顱頸交界結構畸形的寰樞椎脫位后路手術策略

2.1寰椎枕骨化

寰椎枕骨化屬于常見的顱頸交界畸形，而出現這種情況的原因與第4節枕骨以及第1頸椎分節不全有關，而寰椎枕骨化的范圍也是比較大的，能夠涉及到寰椎前弓、后弓甚至是全部[2]。寰椎枕骨化多會存在顱底凹陷癥或者寰樞椎不穩的情況，脊髓腹側受壓則會導致出現Chiari 畸形以及脊髓空洞情況。枕頸融合術是顱頸交界伴有寰椎枕骨化后路手術治療的常用方法，但是由于其應用中也有一定的應用局限和缺點。伴有寰椎枕骨化的寰樞椎脫位，要借助前路開放手術、顯微鏡或者內鏡影像的輔助下進行松解和減壓，然后實施一期或者二期后路復位植骨融合內固定術，但該手術圍術期處理有較大的難度，而且學習曲線比較長。有研究人員報道[3]，伴隨寰椎枕骨化的不可復性寰樞椎脫位一期后路寰樞椎關節松解、寰椎側塊螺釘+樞椎椎弓根螺釘固定技術，利用寰椎側塊螺釘雙皮質固定把持力的優勢，并發揮出杠桿原理的作用，向后方對寰椎進行牽拉，同時向下、向前對樞椎進行推擠，從而促進寰樞椎關節在冠狀面以及矢狀面的復位，這樣的方式避免了前路經口咽、經鼻松解、減壓手術，能夠有效的代替傳統手術。由于寰椎枕骨化大多會存在椎動脈行為異常的情況，所以應用寰椎側塊置釘會有一定的風險存在，而借助術前寰樞椎3-D成像技術、椎動脈3-DCTA技術，能夠有效的減少椎動脈損傷，而3D影像導航技術的應用，則能提升置釘的精準度。

2.2 C2-3先天融合

相關的研究顯示，C2-3先天融合主要由于胚胎第3以以及第8時期特定基因突變導致椎節分節不全而引起的，也是klippel-feil 綜合征的常見融合節段。C2椎弓根螺釘技術是固定樞椎的有效方法，但是其在應用中也存在引起脊髓或者椎動脈損傷的風險，該固定方法的禁忌癥主要有樞椎椎弓根發育畸形、缺如以及椎動脈高跨等[4]。研究發現大約有39.6% C2-3先天融合患者的樞椎椎弓根存在發育細小、狹長的情況，且直徑多小于4.5㎜，是無法植入椎弓根釘的，可以植入直徑為3.5㎜的螺釘。根據臨床實踐驗證，樞椎椎板螺釘技術能夠代替樞椎椎弓根螺釘技術，可以減少對椎動脈的損傷幾率，而且具有較好的生物力學強度以及穩定性。但是應用在枕頸固定中，其作用卻明顯低于上述的內固定方式，而有研究人員通過在樞椎椎板螺釘中增加連接頭，不僅可以減少鈦棒彎曲的程度，還能提高穩定性，為了強化其穩定性，有關的人員建議使用4.0㎜直徑的椎板螺釘、雙皮質椎板螺釘以及樞椎椎弓根螺釘和椎板螺釘結合的方式。而在C2-3先天融合中進行枕骨以及C3椎弓根的固定，可以增加內固定的強度，也能避免犧牲額外運動節段。

2.3游離齒突

臨床上對于游離齒突的病因，還有較大的爭議存在，有研究人員認為與II 型齒突骨折后的血管壞死以及骨重塑有關，當然也有其他的人員認為與齒突與樞椎先天性融合失敗有關。對于一些伴隨影像學不穩或者神經功能異常的游離齒突情況，建議選擇手術治療，而一些沒有癥狀且影像學無神經壓迫等情況的，可以選擇保守治療，但是需要做好密切觀察[5]。原位齒突具有一定的可復性，可以選擇后路C1側塊、C2椎弓根釘;而不可復性的異位齒突，則可以選擇前路松解、減壓，然后進行后路手術。

2.4寰椎前或后弓先天性分裂

這種畸形情況與胚胎時期寰樞椎不穩有很大的關系，分裂的部分是軟組織連接的，所以后弓分裂的間隙也會大于前弓間隙。分裂后會增加寰椎平面椎管的面積，可以對脊髓進行保護。寰椎分離的關節向側方異位，冠狀位上枕骨髁-樞椎間的垂直距離也明顯縮短，從而出現顱底凹陷的情況。而后弓不連的發生率大約為1%-4.3%，當出現后弓不連時，前弓會受到較多的額外應力，很容易會出現應力性骨折的情況，需要采取后路寰樞椎固定。當出現寰椎前弓不連的情況時，由于缺乏完整的后弓，Gallie、Brooks技術以及椎板夾技術也就不再適用。寰椎側塊解剖無異常，可以選擇寰椎側塊螺釘技術、樞椎椎弓根釘技術，讓獨立的側塊成為有機的整體，來提高寰樞椎的穩定性。但是由于寰椎側塊存在側方異位以及表面解剖變異的情況，在植入螺釘時要注意進針點以及角度，避免給椎動脈以及脊髓帶來醫源性的損傷[6]。

3、結束語

綜上所述，在伴有顱頸交界結構畸形的寰樞椎脫位的臨床治療中，要結合具體的情況選擇適宜的后路手術策略，選擇最佳的手術方式，這樣才能保證可以有效的減少手術并發癥的發生，才能提升手術的效果。但總的來說，在伴有顱頸交界結構畸形的寰樞椎脫位的后路手術治療上，依舊需要不斷的加強研究深度，這樣才能改進和提升手術的效果。

參考文獻：

[1]段婉茹，陳贊，劉振磊，等.應用宣武枕頸復位內固定系統一期后路手術治療顱底凹陷寰樞椎脫位臨床報告[J].中華外科雜志，2019，57（10）：782-787.

[2]徐韜，甫拉提·買買提，買爾旦·買買提，etal.前后聯合入路與單純后路手術治療難復性寰樞椎脫位型顱底凹陷癥的療效比較[J].中華骨科雜志，2020，40（18）：1255-1265.

[3]戴偉英，田超，楊天昊，等.顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位手術前后螺旋CT對頸枕區骨性徑線測量價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2019，30（9）：651-655.

[4]范濤，吳錕，趙新崗，等.Chiari畸形Ⅰ型的顱頸交界區腦脊液流體力學分型及其手術策略[J].中華神經外科雜志，2019，35（8）：823-828.

[5]李耀斌，白皓，劉趁心，等.顱底凹陷合并難復性寰樞椎脫位術后齒狀突下移程度對神經功能影響的臨床研究[J].實用骨科雜志，2020，v.26（4）：33-37.

[6]劉少強，黃清奇，齊強，等.后路寰樞椎融合術后頸椎矢狀面參數變化及相關因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2019，29（4）：336-342.

作者簡介：楊金雷，男，1979-01，漢族，云南臨滄云縣，大學本科，職稱：副主任醫師，研究方向：神經外科。