VV-ECMO聯合俯臥位通氣治療1例重癥肺炎兒童的護理體會

黃秋艷

摘要：重癥肺炎為臨床常見呼吸系統感染性疾病，嚴重時會引起呼吸衰竭、呼吸窘迫等并發癥，并威脅患者生命安全。體外膜肺氧合作為一種呼吸支持治療手段，成為重癥肺炎常見方式，目前與俯臥位通氣治療可顯著改善患兒預后。本文就對收入1例重癥肺炎患兒予以靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）聯合俯臥位通氣治療上實施護理干預，包括管道護理、并發癥防范、呼吸管理以及病情監測等，患兒經有效護理干預后，病情康復并順利出院，就其具體資料及診療經過如下分析。

關鍵詞：靜脈-靜脈體外膜肺氧合;俯臥位通氣;重癥肺炎;護理

【中圖分類號】R47 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

重癥肺炎為兒童常見疾病類型，隨著近些年來醫療水平升高，臨床對小兒肺炎治療效果顯著提升。對重癥肺炎而言，為引起患者死亡主要因素[1]。體外膜肺氧合（ECMO）技術被廣泛應用于臨床，作為一種體外生命支持技術，原理為將患者體內血液經過特殊管路裝置引出體外，經過人工心臟及人工肺充分氧合后并回輸至體內，因模式不同并發揮部分或全部體外心肺功能效果[2]。對部分實施ECMO治療后，仍然存在氧合較差情況。俯臥位通氣可改變患者體位，促使背側肺組織通氣增加，改善肺泡通氣/血流比，減少死腔通氣，增加氧合[3]。文章就回顧性分析2021年9月收入1例重癥肺炎兒童實施靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）聯合俯臥位通氣治療，在上述治療基礎上對護理情況如下分析，現報道如下。

1.病例簡介

患兒，女，11歲，因“發熱兩天，氣促半天”于2021年9月3日從當地衛生院緊急轉入我院，入院診斷為：重癥肺炎、急性呼吸衰竭。入院后立即給予呼吸及輔助呼吸，但患兒低氧血癥仍進一步加重，并出現精神意識改變，胸部CT顯示患兒兩肺大片實變影，在高呼吸機條件下氧合功能仍無法改善，指脈氧僅有70%，血氣分析氧合指數僅為75。于9月4日21時行床邊VV-ECMO支持。轉數為2800轉/min，流量為3.6L/min，氣流量為3L/min，氧濃度為100%，上機后患兒的氧合指數達500以上，為了進一步改善患兒肺部情況，行ECMO支持下俯臥位通氣，俯臥位時間每天大于12h，因患兒長期泵入大量的鎮靜藥及肌松藥，增加了患兒實施營養的困難，患者俯臥位滴入營養液可出現嘔吐現象，經過醫護團隊討論，決定于患兒白天進食，夜間進行俯臥位通氣。ECMO聯合俯臥位通氣后第4天行CT檢查提示：兩肺部陰影明顯好轉，ECMO團隊討論后決定走撤機流程，經過嚴密的撤機試驗后，患兒的血氧飽和度穩定在100%，氧合指數在500以上，9月8日18時撤離ECMO的支持，于9月10日10時撤離呼吸機的支持，9月12轉出ICU病房，9月16日康復出院。

2 護理的方法

2.1治療干預

VV-ECMO建立：以Medtronics導管經皮穿刺建立，股內靜脈作為靜脈端，頸內靜脈作為動脈端，靜脈導管19F，動脈導管17F，采取MAQUET離心泵。血流、氧流比值1：1。ECMO建立及運轉后并予以舒芬太尼、咪達唑侖、羅庫溴銨鎮靜鎮痛，經激活全血凝固時間維持在160～200s。當血小板計數低于50×109/L-1時，輸注血小板，必要時輸注其他血液制品。流量管理：輔助期間流量范圍70～100ml（kg.min），依據患者監測指標并對血流動力學指標調整，混合靜脈血氧飽和度維持在75%左右。呼吸參數：維持機械通氣，SIMV模式：VT：180ml，R：12次/min，PEEP：8cmH2O，FiO2%：40%。俯臥位通氣：1.評估：生命體征、管道、微量泵性能、血流動力學監測。2.準備：（1）人員：7位醫護人員共同完成。（2）用物：1個大軟枕，6個U型枕。（3）患者：1.檢查胃潴留2.清除呼吸道分泌物3.斷開心電監護4.夾閉尿管5.固定好管道。6.充分鎮靜7.骨突出進行減壓敷料保護。3.實施：第1人（醫生）位于床頭，負責頸內ECMO管路、呼吸機管路及頭部的放置， 第2人位于左側床頭，負責監護導聯線及左側上身導管的安置，第3人位于左側床尾，負責尿管及左下半身的放置，第4人位于右側床頭，負責該側深靜脈置管及右側上半身的安置，第5人位于右側床尾，負責右側下半身管道，第6位負責胸腹部枕頭的放入，第7位負責下肢ECMO管路及機器的運行。

2.2護理干預

ECMO護理：管道及氣管插管護理：俯臥位若患兒感到不適會引起躁動，導致ECMO管道和氣管插管移位脫出可能性加大。對患者ECMO管道選擇泡沫、高粘性敷料妥善固定。體位變換時，ECMO管道、氣管插管專人保護。完成體位變換后，并對各個管路妥善固定，防止扭曲、移位及滑脫。密切觀察患者動脈血氣分析值變化及痰液引流情況。

1.俯臥位通氣護理：選擇俯臥位通氣并促進ECMO治療期間患者肺功能恢復及氧合改善，患者替換成俯臥位期間，需保證全部管道妥善擺放，避免發生滑脫及打折等情況，翻身過程中需保證動作完全一致。俯臥位后，及時將患者頭部偏向一側，左右定時交替，維持氣管插管通暢性，利于吸痰及瞳孔觀察，在患者胸部、頭部及腿部、髖部以及腹部墊軟枕，防范壓傷。

2.腸內營養的管理：長時間使用鎮靜藥會降低胃腸道蠕動能力，導致胃殘余量增加。 而ECMO患者在俯臥位時通常需要加深鎮靜以減少患者躁動和不適。因此，在使用較大劑量的鎮靜藥時，護士需增加胃殘余量監測的頻率，并及時調整腸內營養的速度，防止誤吸和反流[4]。若患者發生腹瀉，可降低腸內營養的濃度和速度，喂養速度增加應循序漸進，有利于患者胃腸道適應，并建議使用肛袋收集糞便，避免感染的發生。

3.并發癥防范：（1）預防皮膚壓力性損傷：嚴密觀察患者意識、生命體征以及顏面部受壓部位，妥善固定管道，并維持通暢性，盡早發現并發癥，及時處理。適當調整枕頭位置，1次/2h，對受壓部位皮膚按摩減壓，避免管道壓在身體下方，俯臥位時，低垂部位極易出現水腫，防止皮膚壓力性損傷。（2）預防管路不良事件：體位變換前后要求遵循規范工作流程，按照管路重要程度，由高到低順序定期對管路有無松動、脫出及扭曲和堵塞等情況加以評估，并檢查有無反流、誤吸等常規并發癥。（3）出血觀察：ECMO治療期間，持續應用肝素抗凝維持全身血液肝素化。ECMO管道、CVP導管穿刺點均被患者壓在身體腹側，護士需動態關注患者血常規及激活全血凝固時間、活化部分凝血活酶時間等指標檢測。每隔1h，兩名護士觀察穿刺點有無出血，觀察皮膚黏膜情況，有無青紫、口鼻腔黏膜、呼吸道及消化道有無出血。

3 討論

重癥肺炎會引起呼吸窘迫綜合征與嚴重低氧血癥，其治療原則為糾正缺氧并改善患者全身氧輸送，保證組織正常血液灌注[5]。VV-ECMO作為重癥肺炎患者最后介入性生命支持手段，予以重癥肺炎患者VV-ECMO技術治療，可糾正全身組織缺氧狀況，讓患者維持急性期氧合，為后續治療贏得寶貴時間。聯合俯臥位通氣，能促進分泌物良好引流，并改善氧合作用，提高患者肺部感染控制率及肺功能改善率，降低病死率[6-7]。ECMO聯合俯臥位通氣因高危管道多、俯臥位通氣下需保證ECMO導管的血流通暢及高效運轉才能保證及達到治療“有效性”，俯臥位時間過長，患兒發生壓力性損傷風險高，俯臥位過程還可能出現管道脫出、心律失常、心跳驟停等，上述風險因素對臨床整體護理要求質量高[8]。本文依據治療期間存在各項風險因素加強管理，通過開展管道管理、病情監測、俯臥位護理以及并發癥防護等各項措施，患兒經治療后，病情得到改善，且順利出院。通過開展有效護理干預，并保證治療期間整體并發癥率降低，提高臨床護理效果，保證治療療效。

參考文獻：

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