中間型滋養細胞病變的臨床病理特征及鑒別診斷

汪彥言

摘要：目的 探究中間型滋養細胞病變的臨床病理特征及鑒別診斷。方法 回顧性分析2019年1月～2020年12月期間診斷為中間型滋養細胞病變患者總計16例，分析疾病分型及臨床特點、病理特征等情況。結果 16例中間型滋養細胞病變患者中前次妊娠中足月產10例（剖宮產8例，順產2例），其中2例葡萄胎妊娠，2例早孕流產（2例手術流產），1例稽留流產，1例葡萄胎。臨床表現為不規則陰道流血，免疫表型4種病變均彌漫表達CK（AEI/AE3），PSTT、EPS中HPL呈彌漫陽性，PLAP呈現局灶陽性。結論 中間型滋養細胞病變有一定特點表現，需依據其特點予以鑒別診斷，并采取適當治療措施。

關鍵詞：中間型滋養細胞病變;病理特征;鑒別

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

妊娠滋養細胞疾病（GTD）包含一系列從良性至惡性分化譜系的非腫瘤及腫瘤性病變。臨床將其歸為以下四種類型：其中胎盤部位滋養細胞腫瘤（PSTT）、上皮樣滋養細胞腫瘤（ETT）、胎盤部位過度反應（EPS）、胎盤部位結節（PSN）[1]。EPS、PSN作為良性瘤樣病變，PSTT、ETT為惡性腫瘤。由于中間型滋養細胞異常增生分型在發病機制、病理診斷及治療等方面具有一定特點，不同同一而論，需建議注意[2]。為此，本文就對常見四種類型臨床病理特征進行闡述，為后續診斷及治療提供合理參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2020年12月期間診斷為中間型滋養細胞病變患者總計16例，年齡24～39歲，平均（32.26±4.15）歲，臨床表現為陰道不規則流血、停經、月經減少、繼發不孕、妊娠，其中PSTT9例，ETT3例，EPS2例，PSN2例。所有組織標本獲取均來自于刮宮及剖宮產手術。

1.2 方法

標本均浸泡在10%中性福爾馬林中，石蠟包埋，HE染色。免疫組化染色采取EnVision兩步法，一抗CK（AEI/AE3）、vimentin（V9）、Ki-67（MIB-1）、α-inhibin、PLAP（8A9）、HCG（ZSH17）、p63（4A4）、HPL多克隆抗體（RAB0231），均購自于福州邁新公司，其中p63、Ki-67陽性為核著色，其余為胞質著色。免疫組化結果判定標準：高倍鏡下選取5個視野（每個視野觀察細胞數≥200個），依據陽性細胞占比、著色深淺開展判定，采取評分制評估。依據陽性細胞比例：≤10%為1分;10%～50%為2分;>50%為3分，依據染色強弱：陰性：0分，淡黃色：1分，中度黃色：2分，棕黃色：3分。兩種評分系統得分相乘得總分，總分≤1為陰性組（-），總分1～4分陽性組（+），>4分為強陽性（+++）。

2 結果

2.1一般資料分析

孕產次：16例中間型滋養細胞病變患者中前次妊娠中足月產10例（剖宮產8例，順產2例），其中2例葡萄胎妊娠，2例早孕流產（2例手術流產），1例稽留流產，1例葡萄胎。前次妊娠間隔時間：中間型滋養細胞病變患者前次妊娠間隔時間為0～72個月，平均（18.12±3.26）個月，1例胎盤部位滋養細胞腫瘤合并葡萄胎，1例胎盤部位過度反應合并肌瘤流產，間隔時間為0月。胎盤部位滋養細胞腫瘤前次妊娠間隔介于0～48個月，平均（16.52±2.56）個月，上皮樣滋養細胞腫瘤前次妊娠間隔時間介于5～72個月，平均（33.63±4.26）個月，胎盤部位結節前次間隔時間均為2年。主訴：不規則陰道流血11例，2例停經史，2例葡萄胎隨訪hCG升高，1例下腹痛，陰道流血時間長短不一，最長1年半，量多少不定，少則淋漓不盡，1例PSTT急診大出血入院，無爛肉樣組織排出。2例PSTT停經史，婦科彩超提示宮腔異常占位入院，2例PSTT葡萄胎病史，隨訪hCG水平升高入院，無停經或異常陰道流血等自覺癥狀。2例ETT因下腹痛3天入院。

2.2鏡檢

胎盤部位結節：PSTT：腫瘤細胞豐富，呈現多角形、梭形或卵圓形，分割、穿插平滑肌組織，彌漫性、巢片狀浸潤性生長，伴有少量多核瘤細胞，核分裂象（1～5個/10HPF）;細胞核圓形或卵圓形，染色質呈現粗顆粒狀，部分核仁較為顯著，胞質嗜酸性，胞界欠清。ETT：單一中等大小圓形單核細胞組成，胞質嗜酸或透明，呈現巢、片狀分布，浸潤不明顯。瘤巢位于廣泛玻璃樣變、壞死組織中，呈現地圖樣、島嶼狀外觀。EPS：形態吻合多角形、圓形或梭形單核滋養細胞稀疏散在、簇狀、條索狀分布在子宮內膜、平滑肌組織內，伴有合體滋養細胞，未見核分裂象。PSN：圓形、卵圓形嗜酸性結節組成，伴有致密玻璃樣變。中間型滋養細胞呈現條狀、簇狀及單個排列，圍繞血管并伴有豐富、透明嗜酸性胞質，無異型性表現。部分中間型滋養細胞穿插于肥大的平滑肌間，有時可見結節向周圍組織突出小的纖細偽足。

2.3免疫表型

4種病變均彌漫表達CK（AEI/AE3），局灶表達α-inhibin及 HCG，均不表達vimentin。PSTT、EPS中HPL呈彌漫陽性，PLAP呈現局灶陽性。ETT、PSN中p63呈現彌漫陽性，HPL呈現局灶陽性。Ki-67在4種病變中陽性率不一，在PSTT、ETT、PSN中分別為8%、20%、2%，EPS為陰性。

3 討論

3.1病理特征

PSTT占據妊娠滋養細胞腫瘤0.2%～3%，發病率約為1/10萬，距離前次妊娠間隔3～36個月，前次妊娠多為足月產或早產，同時也存在于自然流產或水泡狀胎塊報道。PSTT鏡下形態較為單一，瘤細胞侵潤生長，呈現實性片狀、巢狀及條索狀結構排列，瘤細胞多角形、圓形及梭形，胞質嗜酸或透明，細胞核染色深且形態不規則[3]。瘤細胞穿插、浸潤性在子宮肌層平滑肌束間生長，較少破壞結構。免疫表型中CK、CK8及HPL均為陽性，Inhibin-a及HCG灶狀陽性，PLAP、P63、SMA等均為陰性。ETT多見于育齡期女性，患者多以不規則陰道流血就診，少數合并“下腹痛”或“停經史”。光鏡下呈現絨毛膜型IT排列團塊狀或巢狀，典型細胞巢中央伴有小血管及周圍淋巴細胞浸潤，病灶內及周圍伴有玻璃樣變、壞死及鈣化，形成“地圖樣外觀”。免疫組化EMA、CK、CK8、CK18等陽性，滋養細胞標記HCG、HPL、PLAP等陽性[4]。EPS作為一類良性肺腫瘤性疾病，是由于種植部位IT過度增生所致，病變不僅僅局限于子宮內膜，侵潤淺肌層，增生細胞種植部位為IT為主。光鏡下可見子宮內膜、淺肌層內成片浸潤種植部位IT，呈現團塊狀、條索狀分布，細胞為單核，散在數個多核細胞，核無異質性。免疫組化同種植部位IT，顯示HPL呈現彌漫陽性，HCG局灶陽性或陰性，Ki67陽性率陰性。PSN為良性非腫瘤性疾病，又稱之為胎盤部位斑塊，前次妊娠遺留未退化中間型滋養細胞構成，并長期存在于母體內[5]。光學下見單個、多個圓形小結節，邊界清晰，廣泛嗜酸性玻璃樣變形。免疫組化同絨毛膜型IT，可見CK、CK18、α-inhibin、P63彌漫陽性，Ki67陽性率較低<5%或為陰性。

3.2鑒別診斷

絨毛膜癌及IT腫瘤臨床表現及病理特征表現相似，易引起誤診。絨毛膜癌作為一種滋養細胞高度惡性腫瘤，其臨床表現為不規則陰道流血，患者血液中HCG顯著升高，高達10KIU/L，肉眼下腫瘤浸潤子宮肌層，邊界不清，伴有壞死及出血[6]。鏡檢下，可見典型細胞滋養層細胞、合體滋養層細胞，核分裂象多見，并伴有大量出血及壞死。免疫組化標記HCG以彌漫強陽性為表現，HPL局灶陽性，Ki-67增殖指數>50%。對部分患者而言，早期會轉移至肺、腦及肝臟。PSTT、ETT生物學行為傾向于惰性，血HCG強度升高，腫瘤細胞為單一形態IT，其組織中呈現透明玻璃樣變、壞死區，核分裂象較為少見。免疫組化標記瘤細胞中HPL、p63呈現為陽性，HCG呈現局灶陽性。PSTT瘤細胞Ki-67增殖指數約為8%，ETT中Ki-67增殖指數約為20%，顯著低于絨癌細胞。多數患者經手術及化療治療后療效顯著。

4.小結

中間型滋養細胞病變臨床發病率偏低，且臨床癥狀無特異性表現，臨床診斷相對困難，而病理檢查及免疫組化作為確診重要措施。手術作為常見治療方式，依據病理檢查確診不同分型，擬定合理治療方案，對改善患者預后起著積極臨床意義。

參考文獻：

[1]周峰，石海燕，梁云，等. 剖宮產術后不典型上皮樣滋養細胞病變伴囊腫或瘺管形成四例臨床病理學分析[J]. 中華病理學雜志，2019，48（2）：112-115.

[2]張新鵬，孔令紅，焦陽，等. 胎盤部位滋養細胞腫瘤和胎盤部位過度反應臨床病理分析[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2021，37（4）：449-452.

[3]石一復. 妊娠滋養細胞腫瘤之保留生育功能[J]. 中國計劃生育和婦產科，2020，12（10）：44-48.

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[6]李源，楊雋鈞，向陽，等. 10例上皮樣滋養細胞腫瘤的臨床診治分析[J]. 生殖醫學雜志，2018，27（6）：510-514.