臍灸合腹五針治閉經并寅時奔豚疑案

王舒舒 付亞輝 于若愚 侯藝 楊繼國

1 病歷摘要

患者，女，33歲，2020年6月15日初診。主訴停經6月余，伴凌晨3～5時有冷氣自臍下上沖至咽喉感。患者2019年12月中旬洗浴時不慎淋涼水，身體受冷激，出現停經，已近半年未行經，未接受治療。患者平素月經量少，腹部畏寒，腰部酸痛，經期腹瀉伴汗出惡風、左側偏頭疼。近半年來入睡后凌晨3～5時自覺有寒氣從小腹經胃部頂在胸口、沖到咽喉，窒悶不通，以至驚醒，醒后大口喘氣方覺舒適，自覺口中呼氣發涼，移時沖氣消失如正常。晨起吐白痰，口中有黏膩感。白天自覺如“燈籠”狀，即胃內悶熱，口不渴飲，飲則喜熱，面部潮紅，同時伴隨全身惡風出冷汗，后背發冷、發緊，雙足不溫，遇冷加重，炎炎夏日亦如此。周身困重乏力，下午明顯。舌淡胖，苔白膩，脈沉弱。西醫診斷：閉經；神經官能癥。中醫診斷：閉經、奔豚，辨證為陽虛感寒，腎虛沖逆，病性屬真寒假熱，治以溫腎散寒，通經降氣。治法采用臍灸聯合針刺腹五針和太淵穴治療，一周一次。

2020年6月22日二診。患者訴上次治療后第二天月經行經，量可，顏色正常，當晚冷氣上沖感緩解，腳涼及項背拘緊感減輕，經期頭痛仍有但較以往減輕，活動后仍汗多，面部潮紅較前減輕。提示治療方案正確，現值月經結束后第2天，依前方案繼續治療。

2020年6月29日三診。患者訴手、足和小腹涼感明顯減輕，夜間偶有冷氣上沖感，腰疼、項背拘緊已不明顯，面部僅輕微潮紅，依前方案繼續治療。

2020年7月6日四診。患者訴近日無明顯不適，腹瀉、汗出惡風情況減少，手腳已不涼，小腹微涼，近日無冷氣上沖感。依前方案繼續治療。

2020年9月2日五診。患者因故中斷治療兩月，期間月經未至，夜間偶有冷氣上沖感，依前方案繼續治療。2020年9月9日六診，患者訴上次治療后月經當天即來。此后繼續接受針刺與臍灸治療，共治療12次，患者月經周期正常，夜間小腹冷氣上沖感極少出現，面部潮紅、周身困重乏力及口中粘膩感消失，全身惡風、出冷汗、腹瀉等癥明顯緩解。囑其繼續接受治療，每兩周一次，以鞏固療效、增強體質。

后隨訪至2021年6月，奔豚諸癥未再復發，月經周期正常。

2 討論

閉經是臟腑、天癸、經絡、氣血功能失調所致，表現為月經不能按時來潮，在正常絕經年齡前的任何時間(除外妊娠或哺乳)月經停止來潮6個月或按自身原來月經周期計算停經3個周期以上者[1]。奔豚病在《金匱要略·奔豚氣病脈證治》[2]中記載為“從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止。皆從驚恐得之”，治療多從平沖降逆、溫陽化氣論治。現代醫學研究表明中醫學所說“奔豚病”可在癔病、神經官能癥、焦慮障礙、更年期綜合征中出現[3]。

2.1 閉經合并奔豚病機治法析疑

2.1.1 外內合邪，陽虛陰乘為發病原因 患者病起于12月份洗浴時不慎被冷水所中，因冬春季人體陽氣始升發，較為稚嫩，突遇寒邪侵襲，郁遏陽氣升發，衛氣受損，故畏寒惡風、背出冷汗。外感寒邪，加之平素汗出傷及心陽，心火不能下溫腎水，腎間動氣失于溫煦，陽虛陰乘，引動下焦寒氣沿沖脈上逆，氣上迫肺。肺經“起于中焦……還循胃口，上膈”，于寅時(3～5時)當令，故于此時出現奔豚。逆氣沖膈，肺臟助心行血之職失司，心血運行不利，不能下通胞宮，胞脈滯塞，故現閉經。由此觀之，《素問·評熱病論篇》所說“胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”[4]確為恰當。

張錫純在《醫學衷眾參西錄》中云：“是以腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊。況沖脈之上系原隸陽明胃府，因沖氣上沖，胃府之氣亦失其息息下行之常，或亦轉而上逆，阻塞飲食，不能下行，多化痰涎”[5]，故奔豚以腎虛氣失攝納為本。胃以降為和，胃氣降則沖氣亦降。同時，婦人病不應忽視情志因素，土虛木乘，氣機上沖，在志多怒，病理上與厥陰相通，如《傷寒論》說“厥陰之為病……氣上撞心”。奔豚偏于水分，病多屬腎；偏于氣分，病多在肝[6]。合而觀之，病之標在沖脈，亦與任脈之“逆氣里急”、沖脈隨陽明胃氣上逆、厥陰之“氣上撞心”、腎虛寒氣上沖等有關，病之本則與胃腎心肺肝五臟相互關聯。

2.1.2 溫腎散寒，通經降氣為治法要點 本案疑點在于患者自覺白天胃內悶熱，陽明經郁熱循經上表于面而見面部潮紅，易判為陽證而誤用寒涼。以其飲水喜溫，脈象沉弱，可知實乃虛陽上浮，屬真寒假熱。若腎陽得復，則能蒸騰氣化水液，有助于水濕痰飲的溫化滌除[7]。戴海青[8]認為閉經有虛有實，虛為血海空虛，無血可下，如肝腎不足、氣血虛弱、陰虛血燥等；實為脈道不通，氣血運行不利，經血難下，如氣滯血瘀、痰濕阻滯、寒濕凝滯等。臨床辨證，以診脈重按無力是診斷本虛在腎之要點。本例病性本虛標實，故治以溫補元陽，通經降氣。

2.2 針灸藥并用之外治施術要點

2.2.1 臍灸 材料準備：藥粉以桂枝加桂湯合真武湯為底方加減，具體組成為桂枝15 g、白芍10 g、炙甘草5 g、茯苓15 g、生附子10 g、干姜10 g、吳茱萸10 g、肉桂5 g、香附10 g、白術10 g、雞血藤10 g、白芷10 g、肉蓯蓉10 g、菟絲子10 g、補骨脂10g，混合后打成極細粉末待用。以清水調和面粉，做成上窄下寬、中間開孔(直徑1～1.5 cm)的面圈，開孔與肚臍相對。艾炷以艾絨搓成緊實的三角錐形，邊長略大于開孔直徑。

操作方法：患者取仰臥位，充分暴露肚臍，75%酒精棉球常規消毒臍部，將面圈置于其上，中間開孔對準肚臍，將藥粉約3克置于面圈孔中與孔上緣平齊，艾炷置于孔上。點燃艾柱底部，艾炷自然燃盡后易炷再灸(如圖1)，灸至患者腰部命門處有溫熱感則效果更佳。若不熱，根據楊繼國教授經驗，可將一只手置于患者腰部用輕度揉法，使患者意念聚于命門，即可產生熱感。共灸5壯，約1.5小時。

圖1 閉經奔豚患者進行腹五針聯合臍灸治療

2.2.2 針刺 ①開始時機：待第二壯艾炷燃至過半時開始針刺；②揣穴：針刺選穴選取楊繼國教授經驗效穴“腹五針”，即中極透曲骨、大赫透橫骨(雙側)、歸來透氣沖(雙側)，再加雙側太淵；③角度：腹五針均與腹部皮膚呈45°斜刺進針約一寸半；④手法：針刺得氣后行小幅度快頻率震顫捻轉法，頻次為250～300轉/分；⑤氣至而有效：針刺腹五針時使針感放射性走竄向前陰，針刺太淵需觀察到針體隨脈搏而動。留針30分鐘。

3 針灸藥術之解析

3.1 “腹五針”組穴可調理先后二天

針刺“腹五針”手法，針刺要點為施以透刺法合小幅快頻率震顫捻轉補法，不進行提插手法。此手法借鑒石學敏院士斜刺印堂的經驗[9]，提高對穴位局部神經的刺激，加強沖脈與先后天之間的聯系。斜刺“腹五針”共3組穴：中極透曲骨，兩穴共主水液代謝，利水濕，散瘀結，利氣機而通水道、助氣化[10]，治水濕偏盛之標；左右兩側大赫透橫骨，兩穴均為沖脈與腎經相交合的穴位，內應胞宮，激發腎氣，通利下焦，溫腎利水，《圣濟總錄》：“治五臟虛竭，又灸大赫”，可溫陽以祛腎中陰寒，治療下焦腎虛之本；歸來透氣沖，《西方子明堂灸經》載灸歸來穴亦可治奔豚，《會元針灸學》[11]曰：“如歸去而又復來，故名歸來也”，與氣沖穴為足陽明經和沖脈相交的交會穴，兩穴透刺，調經平沖兼而有之。沖任隸于陽明，陽明足則血海充，陽明熱爍氣血則血海失養，故其交會之氣沖穴可有效調節血海空虛或者瘀滯[12]，降氣平沖，兩穴恰和本病閉經與奔豚的病理癥狀。腹五穴均位于由胸12-腰1髓神經節段支配的下腹部，其深處為胞宮，調節對象與穴位處于相同或相關的神經支配區內療效更加明顯[13]。實驗研究表明，針灸可顯著提高功能性閉經患者促卵泡生成素和促黃體生成素水平，其療效相當于口服雌激素—孕激素，且不良反應率和復發率較低[14]。

3.2 基于時間節律選用太淵穴

針刺太淵穴的要點在于針刺至患者局部有刺痛感，針隨脈搏而動，說明針已刺至脈管壁。有研究表明，針刺太淵穴可治療高血壓，因心主血脈藏神，故可調神通脈[15]。病在寅時，取太淵穴其意有三：①根據《靈樞·順氣一日分為四時》中“病時間時甚者取之輸”，輸穴能治療時作時止的病證[16]。本案患者每于寅時發作奔豚病，寅時為肺經當令，故取肺經輸穴太淵；②《靈樞·經脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口”，而“經脈所過，主之所及”，肺經循行經過中焦脾胃，可治療陽明胃氣上逆之病癥；③太淵穴為肺經的土穴和原穴，土為脾胃所主，培土生金可以治療肺虛感寒易汗出之癥，可調理脾胃的虛實病癥。

3.3 艾灸神闕為補腎氣之要法

神闕穴為“元氣歸臟之根”，有強壯補元、益氣固脫之功，通達十四經脈、五臟六腑，其內有豐富的神經叢和神經節。艾灸神闕可間接調節腹腔、盆腔臟器及全身的氣血，改善子宮的動脈血供，使阻塞的經絡得以疏通[17]，進而達到提高機體免疫力和治療疾病的目的[18]。臨床研究證明艾灸神闕穴可治療輸卵管炎等多種婦科疾病[19]。操作時需要注意三點：①先灸后針。待臍灸第二壯燃至過半方可針刺，此法取熱敏灸之意，使體表的腧穴熱敏化，熱力透入體內激發循經感傳，促使氣至病所，則針刺效果更好[20]；②以意領氣。引導患者意念聚于臍深處之命門，即第二腰椎左右。《難經·六十六難》說：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也”[21]。《靈樞·周痹》云：“神歸之則熱。”熱力透達命門，可補益腎間動氣，以治腎虛水氣上沖之本；③人工導氣。醫者手掌置于患者第二腰椎下進行按摩，促使局部發熱，引熱力內達。此法用于經絡阻滯較重、難以自行以意領氣而發熱者。

3.4 活用經方，變內服藥物為外用劑型

臍灸所用藥粉取桂枝加桂湯合真武湯之意，溫補命門真火，平沖降逆。桂枝加桂湯用于心陽不足不能下溫腎陽，外受實寒合素內虛寒，腎間動氣乘虛沖逆之證[23]。真武湯溫脾腎以助陽氣，利小便以祛水氣。藥粉組方中桂枝辛散溫通，上散外寒，溫助心陽，下可溫腎降逆通經，恰合本病病機，首為君藥，《神農本草經》謂其主“上氣”，可入氣分平沖降逆[24]；肉桂、生附子、干姜、吳茱萸為臣，溫腎扶陽，降逆化飲；白芍、炙甘草斂陰緩急，茯苓、白術健脾益氣祛濕，雞血藤、白芷通經活絡，肉蓯蓉、菟絲子、補骨脂益腎扶正，補虛培元，香附疏肝調經。諸藥合用，標本同治，虛實兼顧，陽氣得振，沖任和調。許秀平教授[25]指出婦科病臨床中純虛、全實者雖不少見，但仍以虛實夾雜者為多，組方配伍須靈活運用。

4 結語

針灸藥并用在臨床尚未得到大范圍普及，而許多疑難雜癥但用一法一方難取佳效。閉經病因復雜多樣，可見于卵巢性閉經、下丘腦性閉經、垂體性閉經等[26]，臨床治療往往棘手。本案患者閉經伴寅時奔豚，楊繼國教授治療本病注重五臟整體合參，恰當運用針、灸、藥聯合治療，融臟腑、經絡、穴位、經方、艾灸、針刺、意念為一體，化繁為簡，故取效顯著。希冀為臨床辨證思路和治療手段提供參考，在治療疑難雜病中發揮出奇制勝的療效。