升陽散火法治療皮膚垢著病一則

胡春晨 何春燕 宋坪

1 病案摘要

患者，女，31歲。主因“兩頰褐色黏膩性痂4月余”就診于中國中醫科學院廣安門醫院皮膚科。患者平素食肥甘厚味，常生粉刺，4月前因工作壓力大誘發雙側面頰出現暗黃色綠豆大小丘疹，后連結堆積逐漸融合成片，皮疹從兩頰緩慢擴散至額頭、鼻部、下頜處。刻下癥：兩頰及額頭、鼻部、下頜處表面粗糙，有輕度瘙癢。伴有脾氣急躁，情緒焦慮，精神不振，少言懶語，口干喜飲，納差，眠差，二便調。舌質暗，邊尖紅，苔薄黃，脈細滑。皮膚科檢查：額頭、兩側面頰、鼻尖、下頜可見彌漫性不規則褐色黏膩性痂，邊界清晰，易剝離，表面粗糙皸裂，面部潮紅，油脂分泌旺盛。西醫診斷：皮膚垢著病；中醫診斷：面垢；辨證：脾氣虛弱，陰火上沖；治法：補脾益氣，升陽散火。處方：升陽散火湯加減，升麻6 g、柴胡10 g、防風10 g、葛根10 g、白芍20 g、羌活10 g、獨活10 g、黨參10 g、甘草10 g、炙甘草10 g、地骨皮20 g、桑白皮20 g，共14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：患者雙頰部位殘留少許厚痂，面部仍輕度瘙癢，手足心熱，難以入睡，舌瘦紅，脈細弦。上方加五味子10 g、黃連6 g、黃芩15 g，共14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：痂皮大部分脫落，面部有少許油膩性分泌物，面部瘙癢加重，大便粘，舌質紅，苔白，脈細滑。上方加麻黃3 g、桂枝10 g、蒲公英30 g，去五味子，共14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

四診：雙頰不癢，厚痂、紅丘疹全部消退，無滲出油脂，舌紅苔薄白，脈細弦。處方：生黃芪20 g、白術20 g、白芍20 g、茯苓20 g、黨參15 g、當歸10 g、陳皮15 g、升麻10 g、柴胡15 g、甘草10 g，共14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者忌食肥甘、辛香厚味之品，保持心情舒暢。見圖1。

注：A治療前(2019-08-21); B治療中(2019-09-04)C治療中(2019-09-25);D治療后(2019-10-16)

2 討論與分析

2.1 中醫對皮膚垢著病辨證論治的回顧治療

皮膚垢著病由日本坡本邦樹先生于1960年首次報道，其后在國內有散在的病例報道，被認為是一種罕見的皮膚性疾病[1]。該病主要表現為面頰額部皮損可呈現褐色污垢樣色素沉著或油膩性的黃褐色厚痂，表面皸裂呈樹皮狀，不易剝離，邊界分明，常伴有瘙癢。本病病因尚不明確，根據國內外現存文獻報道，外傷、內分泌失調、精神因素以及糠秕孢子菌感染、皮膚損傷、太陽暴曬、長期未清洗、使用不良藥物均可誘發本病發生[2]。其發病機理也還需進一步探討，目前推測痂皮是由腺體分泌功能失調，堆積表面而形成，痂的面積可隨皮脂腺、汗腺數量增多而逐漸擴大[3]。皮膚垢著病在中醫學中屬“面垢”范疇。《脈經》中提到“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢……自汗，屬白虎湯證”。此為三陽熱盛，津液枯竭之證，陽明邪熱上蒸，發于面頰，故見面似有油垢，用白虎湯清熱生津。面垢亦可見于暑病，《景岳全書·暑證》中記載暑有八證：“脈虛、自汗、身熱、背寒、面垢、煩渴……凡治此者，宜調理元氣為主，清利次之”。暑病屬陽，陽熱上熏于面可見面垢。景岳認為暑濕熱氣內伏，或因勞倦，則正氣泄越則發之，乃不足之證，故須以調理元氣為主。現代醫家遵循古法，臨床中高峰等[4]用加味白虎湯從陽明論治皮膚垢著病，得以驗效。亦有醫家對本病有新的見解，崔炳南[5]認為此病為肝氣不暢，病久致肝郁脾虛，脾虛失運，肌膚失于榮養而生面垢，應注重身心同調，用逍遙散加減來治療；李振杰[6]從脾胃論治，認為此病為脾失健運，水液停聚而形成痰濕，痰濕循經上頰而生面垢。

2.2 本案診療思路

2.2.1 升清陽散陰火貫穿本案的治療始終 本案患者平素嗜食肥甘厚膩、辛香厚味之品，導致脾胃虛弱，濕熱內蘊，加之平素壓力過大，情志不暢，繼而郁熱內生而致脾土不能運化。清氣不升，濁陰不降，抑遏氣機，升降失調，導致皮膚毛竅不暢。脾土不運，則元氣虧虛，氣火失衡，陰火內生，陰火獨旺，上乘陽位，面為諸陽之會，故上行熏面，灼津耗液，癥見暗黃色綠豆大小丘疹逐漸融合成片、面部潮紅。營陰被灼，故見口干喜飲。陰火獨旺，元氣不足，榮衛失守，皮膚不任風寒而生寒熱，繼而外襲風邪，凝聚肌膚，則內不得宣泄，外不得透達，火熱外浮，故見面部瘙癢。正如《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰“茍飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐，勞役過度,而損耗元氣。既脾胃虛衰，元氣不足而心火獨盛……陰火得以乘其土位”。脾胃虛弱，情志內傷，而致元氣虧虛，火郁于脾土。心主血，陰火流注于心，灼傷氣血，血虛不能榮養皮膚，則皮損色暗黃色甚則黑褐色，痂皮表面粗糙。此為本虛標實之證，脾胃氣虛為本，陰火上沖為標。東垣云“火與元氣不兩立，一勝則一負”。“陰火”蝕氣，“陰火”愈熾則元氣愈虛[7]。胃中谷氣是榮衛之氣、宗氣、元氣等一身之氣化生之源，谷氣不盛，一身之氣俱衰。故法當補脾胃，升清陽，散郁火，順其火性炎上之性，因勢而解，火郁發之。故本案選用升陽散火湯加減補脾胃，散陰火。脾胃之氣健旺，水谷運化，清陽則升，五臟得以溫養，清陽上升，陰火隨滅。方中以柴胡、升麻、葛根、羌活、防風、獨活味薄氣輕，為上行之藥，升舉其陽，使三焦暢遂而火邪皆散矣。芍藥防其發散，而斂衛氣。甘草甘以緩之，勿使風藥太過而元氣反傷也。同時黨參、炙甘草溫補脾胃，以復其元氣。清陽出上竅，則濁陰自歸下竅，飲食傳化正常，無抑之遏患矣[8]。《脾胃盛衰論》中云：“心火旺，則肺金受邪。”脾胃虛損，則升降失司，子病及母，肺的宣發肅降功能亦受之影響。《類證活人書》曰：“肺為天，其位至高，其體至清，故用輕清順利之劑投之，使肺氣清肅而火易散也。”故用桑白皮瀉肺火，地骨皮清肺中虛熱，兩藥合用能清肅肺中伏火。

2.2.2 升清陽，散郁火，當佐以苦寒瀉熱 臨床辨證論治時以補中氣升清陽為主治療“陰火”，但在“陰火”亢盛時，亦少加瀉火藥為從權施治之計[9]。二診患者由于陰火熾盛，血中伏火日漸煎熬，心失所養則心煩不寐難以入睡。火熱外浮，故癥見手足心熱。效不更方，繼續服用，并佐以五味子、黃連、黃芩。其中五味子既可清肅肺金，又可收斂耗散之氣，使陽氣復歸其位；黃芩、黃連性味苦寒，可瀉心肺之熱。三診患者手足心熱已退，痂皮大部分脫落，面部有少許油膩性分泌物，面部瘙癢加重，用原方佐以麻黃、蒲公英、桂枝。蒲公英增強清熱解毒之力，桂枝性味辛甘溫，能宣通衛氣，合麻黃開衛實，宣肺氣，使凝聚于肌膚的外感邪氣從皮膚毛竅而發散。

2.2.3 升清陽，散郁火，不忘甘溫補中 健脾補氣是治療皮膚垢著病的基礎，也是“治病必求于本”的體現。“脾宜升則健，胃宜降則和”，健脾之法貴在運，補而不可壅，故調理脾胃氣機應貫穿其終。若脾胃氣機升降失司，清氣不升，濁陰不降，氣機失調，則皮膚毛竅不暢。因此在該病治療后期應當著重于本，以固護脾土為主[10]。黨參、白術、茯苓、甘草、黃芪等藥物益氣補中，柴胡、升麻、陳皮等味薄氣輕藥物可助脾胃升清陽而潛藏陰火。四診患者皮膚幾乎恢復正常，故選補中益氣湯以顧護脾胃之氣，只有脾胃健運，才能從根本上制約陰火的產生，此乃不治而治之法。正如《脾胃論·安養心神調制脾胃論》云：“善治斯疾者，惟在調和脾胃，使心無凝滯，或生欣歡，或逢喜事，或天氣暄和，居溫和之處，或食滋味，或眼前見欲愛事，則慧然如無病矣。”