濁邪致病，當分內外；論治濁邪，方法多樣

賈海忠 趙進喜 田元祥 王彥剛 曹克剛 朱立 趙勇 劉寧 王世東 張卓

濁邪在中醫學病因認知中是一種獨特的致病因素，現代學者對于濁邪的研究認識逐漸加深，對于濁邪本身的致病特點愈發重視。為界定濁邪的具體內涵，探討其致病特性及臨床分型，北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室、趙進喜教學名師工作坊特邀專家進行討論，現報告如下。

1 “濁”的定義變遷

劉寧主任醫師：

濁邪獨立于傳統六淫邪氣之外。《傷寒論·辨脈法》最早明確提出“濁邪”概念：“寸口脈陰陽俱緊者，法當清邪中于上焦，濁邪中于下焦”；《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證篇》：“清邪居上，濁邪居下”，與之異曲而同工；《金匱要略·黃疸病脈證并治篇》：“胃中苦濁，濁氣下流，小便不通”，可見濁邪與濕邪關系密切。除此之外，濁邪于脈中可稱血濁，于生殖精微中可稱精濁，此類濁邪與其它邪氣混雜的情況不一而足。劉完素《素問玄機原病式》提出“熱氣甚則濁亂昏昧也”，指出熱邪亢盛能使人神智不清，產生濁邪。朱丹溪《丹溪心法·卷三·赤白濁六十四》：“胃中濁氣，下流為赤白濁”，提出胃中濁氣下流為赤白濁，即為精濁。《醫方考·中風門第一》：“若濁邪風涌而上，則清陽失位而倒置矣，故令人暴仆。所以痰涎壅塞者，風盛氣涌而然也”，此處為痰濁之邪所致中風跌撲。吳鞠通《溫病條辨》言：“濕傷氣者……濕氣太過，反傷本臟化氣，濕久濁凝”，認為濕與濁沒有完全分開，濁為濕之甚。

趙進喜教授：

濁需分清生理之濁、病理之濁，其本義除渾濁、臟污、晦黯外，亦包含厚重、稠濁、滋養的意思。濁作為病理產物，學界認識各有發揮，其來源不同、兼邪不同，亦各有相應的特點，對應不同的治療法門，此間許多細節值得探討。除卻前文所述，濁邪別有一條來路，為外感山嵐瘴氣等穢濁之邪，如諸葛武侯的行軍散所主疾病一類，及花柳病等，亦有討論價值。

田元祥教授：

濁的基本概念是濕邪和濕濁，濕邪偏重于病理意義，濕濁偏重于生理意義。從諸邪兼夾的角度講，濕熱與濕濁當予鑒別。濕濁總體屬陰邪，熱重時可偏于陽邪，若寒涼太過則易冰伏于里。濕濁可分有形與無形，無形之濁邪常伴有正虛，屬虛實夾雜，有形之濁邪則應根據具體表現辨證治之。

王彥剛教授：

《內經》中的“濁”既有生理概念，也有病邪概念。知常順可明逆亂。生理角度上，濁與清的概念對立存在，不能單獨看待；病邪角度上，濁邪含義較廣，自然界的事物可分清濁，人體中亦可分清濁，致病為害時往往呈現清濁相對的特點，故而先賢未將濁邪像外感六淫或內生五邪等具體分列。濁、濕、痰之間的區分，歷代醫書中各有闡發，如寒邪、痰濁、濕溫、瘀血、便濁、精濁等。濁邪的概念范圍逐漸擴大，已很難再像六淫邪氣一樣作為具體概念進行研究。

賈海忠教授：

《內經》中清與濁相對，看似相反實則同源。二者均為流體，液分清濁，氣分清濁，血分清濁，飲食亦分清濁。清濁本有序，逆亂則為害。按陰陽二分法，陰清陽濁指飲食精微，分入營衛，此皆出于《內經》，可視為中醫學清濁概念之源流，后世討論時應注意正本清源。清濁除對立統一外，也可相互轉化。如人體所需營養要素與呼吸之氣在體內升降出入，精微攝入，廢物排出，清陽與濁陰之所歸所出，體現了五臟功能正常時的清濁轉化。個人總結《內經》共給出三法治療濁盛：通利二便、化濁為清、溫補五臟。濁在《內經》中可統歸為“黏稠”之義，后世漫長的歷史長河中涌現眾多醫家的不同理解，形成了濁的多義性。

2 濁邪成因及其致病特點

劉寧主任醫師：

濁邪可來自濕邪太過、膏脂痰涎、臟腑氣血失常等，任何一種代謝產物太過，均能阻滯氣機，損傷氣血經絡臟腑。濁邪致病特點有三：致病范圍廣、性沉降凝滯、病纏綿難愈。濁邪可與痰、飲、水、濕、血、精、膏等相混雜，隨氣血所載遍行周身，一旦留存則阻滯氣血，可出現疼痛、吐瀉、暈眩、癃閉、癰疽、帶下等癥。治療上以芳香辟穢為總則，需重視從脾、肝、腎調治。

趙進喜教授：

濕濁常誕生于虛證的基礎之上，脾腎、陰陽、氣血之虛損均可產生濕濁，因此臨證不可見濕濁而忘本，不可見一癥而醫一癥，見病忘本難免顧此失彼，唯見其證而能求其所以然，所投方效。此外世間亦有山嵐瘴氣之穢濁病邪，昔諸葛武侯征孟獲，南方炎酷，兵甲不行，乃制行軍散祛除瘴氣疫癘，避暑避瘟。此類濁邪即為實邪，包括現代所認識到血液、性傳播疾病，其中不乏難治病證。

個中原因，一者濁邪害清，可蒙蔽清陽，阻滯氣機升降。臨床中多見精神及神經系統的疾病，中醫證候見到痰火擾心、神明內亂、痰氣郁阻等，即是痰濁蒙蔽清竅，常見癥狀有精神淡漠、反應遲鈍，甚至神昏譫語、突然暈厥等，體現了濁邪害清的致病特點。再者濁邪黏膩重滯更甚于濕，尤為難治，臨床實際中如艾滋病、腎衰、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷等，預后較差，頑疾難祛，頗為棘手。

曹克剛主任醫師：

同意濁應區分生理、病理。“濁氣歸心”之“濁”指營養物質，“濁邪”之“濁”指致病因素。二者的區分點在于是否致病，是否其氣太過導致停滯渾濁而成為濁邪。濁邪具備三個特點：一是阻害清竅，體現在腦病科患者常見鼻塞、嗅覺異常、耳聾、失語等；二是阻塞脈絡，體現在如血管性癡呆出現的認知功能障礙，日久甚至出現下竅失司、二便失禁；三是黏稠重滯，一些中風病早期患者易出現偏身麻木癥狀，常伴有頭腦不清、困重不舒，服蘇合香丸后自覺身體輕亮，也是濁邪致病的特點。

3 濁邪治法

王彥剛教授：

臨床醫者使用行氣活血等諸多大法時，需要常常考慮到濁毒化生的情形，因氣滯血瘀加重皆可成濁毒。濁邪致病特點是內斂阻遏陽氣，如見到中焦或全身畏涼，得溫則減；同時易伴有血瘀征象，須得行氣活血，紓困通陽，不可以單純虛寒視之，溫燥直驅，此類郁熱有時甚至需用石膏。

個人總結祛除濁邪有十四法：(一)淡滲化濁法，常用車前子、滑石、通草、木通、瞿麥、澤瀉、地膚子、冬葵子、燈心草等；(二)苦寒燥濕法，常用黃芩、黃連、黃柏、苦參、龍膽草等；(三)芳香化濁法，常用砂仁、白豆蔻、藿香、佩蘭、香薷等；(四)祛濕化濁法，常用蒼術、石菖蒲、豬苓、澤瀉等；(五)健脾化濁法，常用茯苓、薏米、白扁豆等；(六)祛痰化濁法，常用半夏、膽南星、天南星、旋覆花、瓜蔞、貝母、竹茹、天竺黃、瓦楞子、黃藥子、葶藶子等；(七)清熱化濁法，常用清熱利濕之品如垂盆草、雞骨草、茵陳等，可針對肝濁；(八)溫陽化濁法，常用草果、附子、干姜、蓽茇等；(九)行氣化濁法，常用木香、大腹皮、厚樸、木瓜等；(十)化瘀化濁法，常用五靈脂、山楂，五靈脂針對濕濁兼有瘀血，山楂針對膏濁；(十一)辟穢化濁法，常用晚蠶砂、蒼術、降香、檀香等；(十二)通腑泄濁法，常用大黃、芒硝；(十三)透表泄濁法，常用紫蘇、柴胡、荊芥、薄荷等；(十四)逐水泄濁法，常用十棗湯、甘遂、芫花、牽牛子等，其中十棗湯確可稱桴鼓之效。

曹克剛主任醫師：

《道德經》謂“孰能安以久，動之徐生？”如風氣散霧開天，用蘇合香、麝香等藥性走竄喜動的藥物來芳香化濁，效果為佳。同時也應注意到，“孰能濁以止，靜之徐清？”用熟地、當歸等性靜氣平之補益藥對濁邪也可取得較好療效。

4 現代醫家對于濁邪的理論創新

王彥剛教授：

國醫大師林李佃貴教授創立濁毒學說，對濁毒進行了深入的研究。濁與毒的概念不同，兩者不是簡單相加，臨床實際中往往情況多變復雜，需要進一步深入研究認識。

王世東教授：

代謝病中醫病機分析常常引入濁的概念，濁既用于表示能維持人體新陳代謝的精微物質，也用于指代代謝產物過剩時呈現的疾病。如高脂血癥衍生出動脈粥樣硬化等疾病，出現陽虛寒凝，或痰濕阻滯，或氣滯血瘀，病機演變中都體現出代謝產物過多導致疾病發生的特點。內分泌代謝病中濁的常用治法包括活血通絡、溫通化痰等，針對濁邪的治療尚顯不足。非常同意王彥剛教授所提的生石膏應用，在糖尿病(消渴病)中，石膏的應用較為廣泛，例如白虎加人參湯治療消渴癥。呂仁和國醫大師提出糖尿病微血管并發癥如糖尿病腎病，在腎之腎絡形成病理產物蓄積，影響腎臟結構形態及功能，在腎小球硬化進程出現后，單純應用化痰、活血、補腎治法已不足以控制病情，需要聯合應用祛除濕濁藥物，這樣方能有利于延緩疾病進程。

朱立副教授：

濁邪作為外感內生等原因所產生的一種病邪因素，危害人身臟腑及經絡氣血時，還兼具毒邪的特點。此外“濁”也有作為它邪的形容詞綴，如糖濁、脂濁、肝濁等對特定疾病某一階段的描述，也體現出后世不同醫家的思考與認識。

趙勇主任醫師：

濁邪的特點是稠重阻滯，在心血管內科中并未過多對于濁毒本身進行概念探討，但臨床實際中確實常可觀察到濁邪致病的特點。如冠心病患者常合并脂代謝異常，糖尿病病程較長后易合并冠脈多支病變。郭維琴教授曾提出重視血脂升高對于血管病害的風險，及早針對血濁進行預防。在面對心衰患者合并腎功能不全時，濁毒難排也成為一個棘手的問題。

5 結語

濁的本義是對體內精微物質的清濁區分，后世逐漸引申理解為病邪。不可否認濁毒客觀存在。學者在研究時需要厘清歷史沿革，明晰內涵轉更，以《內經》為基準進行認識則不易混淆。后世所引申擴大的糖濁、脂濁、尿酸濁之類，確有新意，但仍不離濁邪本身的治則大法。臨床應在辨證論治的基礎上，綜合芳香化濁、清熱利濕、通腑泄濁、辛開苦降、調補臟腑等等各色治法，遵循中醫學發展要守正繼而創新的要求。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫院管理公司董事長。主任醫師、教授，碩士生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。

趙進喜教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任。博士生導師，博士后工作站指導老師。國醫大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人，首都名中醫，北京市高等學校教學名師。

田元祥教授簡介

中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所生命全周期健康研究中心主任。教授、主任醫師、博士、碩士生導師。兼任中國醫療保健國際交流促進會中醫藥臨床研究分會主任委員，中華中醫藥學會中醫診斷學分會副主任委員，國家衛健委腦卒中專家委員會血管性認知障礙專業委員會常務委員。全國第三批名老中醫藥專家優秀學術經驗繼承人，全國首屆百名中醫藥科普專家。中央和國家機關、中央企業第七批援疆干部人才。

王彥剛教授簡介

北京中醫藥大學第三附屬醫院脾胃病學術帶頭人。主任醫師、教授、博士生導師，享受國務院特殊津貼專家，省管優秀專家，省突貢專家，省優秀科技工作者。師從國醫大師李佃貴教授、全國中西醫結合專家姚樹坤教授、全國中醫胃腸病專家李恩復教授。

曹克剛主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院腦病科主任醫師，醫學博士。入選第四批全國優秀中醫臨床人才。師從范吉平、高穎、馮建春、白長川、周紹華等中醫名家，主要從事中醫藥防治頭痛、中風病的研究，擅長治療頭痛、失眠、中風病、頭暈、癲癇以及神經系統疑難病。承擔國家自然科學基金、國家支撐計劃等多項科研課題。

王世東教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院內分泌科主任。首都中青年名中醫，主任醫師，博士生導師，現任世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會常務副會長兼秘書長，世界中醫藥學會聯合會骨質疏松專業委員會副會長，中華中醫藥學會糖尿病分會常委。

朱立副教授簡介

中醫內科學博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師。現任職于北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室。燕京劉氏傷寒流派傳承工作室成員。中華中醫藥學會脾胃病分會青年委員，世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會理事，中國中醫藥信息學會膏方分會常務理事。

趙勇主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院心血管內科主任醫師。世界中醫藥學會聯合會介入心臟病學專業委員會理事，中華中醫藥學會介入心臟病學專家委員會委員。主要研究中醫藥治療心力衰竭、高脂血癥以及心律失常。師承著名中醫專家郭維琴教授。

劉寧主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院針灸科主任醫師，醫學博士，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫工作室負責人，世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事，北京中醫藥學會養生學會理事。