瞬感掃描式葡萄糖檢測(cè)系統(tǒng)在胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者血糖管理中的臨床應(yīng)用

蔡秀蕙 丘世華 李 進(jìn) 陳麗玉 鄭華春

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院,福建省三明市 365000

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平提高，糖尿病患病人群日漸龐大，最新糖尿病地圖顯示，我國(guó)大陸地區(qū)糖尿病患病率12.8%，糖尿病前期患病率35.2%，而血糖達(dá)標(biāo)率不足1/3。糖化血紅蛋白(HbA1c)反映過(guò)去2～3個(gè)月平均血糖水平，作為評(píng)估血糖達(dá)標(biāo)情況指標(biāo)之一，檢測(cè)結(jié)果受多種因素干擾，如貧血、血紅蛋白病、妊娠狀態(tài)等，且無(wú)法準(zhǔn)確反映日內(nèi)日間血糖波動(dòng)情況及血糖水平的快速變化，而自我血糖監(jiān)測(cè)僅提供單點(diǎn)血糖值，缺乏動(dòng)態(tài)連續(xù)血糖波動(dòng)的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致無(wú)法精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床決策。葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(Time in range,TIR)，是指葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)(通常為3.9～10.0mmol/L)的時(shí)間或其所占的百分比，作為新近增加的血糖評(píng)估指標(biāo)之一，開(kāi)啟了血糖精細(xì)化管理時(shí)代。不論使用何種指標(biāo)評(píng)估，監(jiān)測(cè)血糖的重要性已得到認(rèn)可，但在胰島素治療的2型糖尿病患者中，至少1/3的患者從未進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)[1]。瞬感掃描式葡萄糖檢測(cè)系統(tǒng)(Flash glucose monitoring，F(xiàn)GM)持續(xù)檢測(cè)組織間液中的葡萄糖水平，僅用傳感器掃描儀掃描傳感器即可獲得完整的葡萄糖圖譜，無(wú)須比對(duì)指尖血，自動(dòng)監(jiān)測(cè)、儲(chǔ)存葡萄糖圖譜數(shù)據(jù)[2]。因此采用新的葡萄糖監(jiān)測(cè)方法FGM，可提供動(dòng)態(tài)、全面的葡萄糖數(shù)據(jù)，通過(guò)TIR進(jìn)一步評(píng)估患者血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間占比，且能減少患者疼痛感，增加患者監(jiān)測(cè)血糖依從性。本研究將入組患者隨機(jī)分組，評(píng)價(jià)TIR用于胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者血糖管理中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2018年11月—2020年7月在我科住院的30例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為瞬感掃描式葡萄糖檢測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)組(觀察組)和自我血糖監(jiān)測(cè)組(對(duì)照組)，各15例。兩組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。所選患者均被告知并同意參與該研究。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)空腹血糖>11.1mmol/L或隨機(jī)血糖>16.7mmol/L或糖化血紅蛋白>9.0%，并接受多次胰島素皮下注射或持續(xù)胰島素泵皮下注射的胰島素強(qiáng)化治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征、嚴(yán)重感染、腎功能衰竭、嚴(yán)重肝功能異常、妊娠女性、接受類固醇治療的患者。

1.3 方法 分組前所有患者均接受糖尿病健康宣教，兩組患者均接受胰島素強(qiáng)化治療，觀察組采用FGM測(cè)定血糖，對(duì)照組采用羅氏血糖儀測(cè)定指尖血糖。根據(jù)患者的體重和血糖水平計(jì)算胰島素劑量；同時(shí)記錄患者在治療期間的運(yùn)動(dòng)和飲食情況，以及基于患者的實(shí)時(shí)血糖水平、TIR水平動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)胰島素劑量、飲食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)量，更好地避免或減少高血糖和預(yù)防低血糖，其間若患者出現(xiàn)低血糖(血糖≤3.9mmol/L)或在預(yù)計(jì)發(fā)生低血糖時(shí)點(diǎn)前相應(yīng)減少10%～20%胰島素的用量。

1.4 觀察指標(biāo) (1)TIR:在目標(biāo)葡萄糖范圍內(nèi)(4.4～10.0mmol/L)的讀數(shù)百分比；(2)低于目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(Time below range，TBR)：低于目標(biāo)葡萄糖范圍內(nèi)(<4.4mmol/L)的讀數(shù)百分比；(3)高于目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(Time above range，TAR)：高于目標(biāo)葡萄糖范圍內(nèi)(>10.0mmol/L)的讀數(shù)百分比；(4)預(yù)估糖化血紅蛋白(HbA1c)：根據(jù)佩戴FGM期間平均血糖情況，系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)估糖化血紅蛋白水平，對(duì)照組則根據(jù)平均血糖，對(duì)照平均血糖與HbA1c轉(zhuǎn)換公式[平均血糖(mmol/L)=1.91×HbA1c-4.36,r=0.93]推算預(yù)估HbA1c。(5)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間：患者從入院后到血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間(根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南2017年版》 中的 2 型糖尿病綜合控制目標(biāo)：空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹<10mmol/L，視為血糖達(dá)標(biāo))。(6)患者疼痛感評(píng)估：對(duì)兩組對(duì)監(jiān)測(cè)血糖時(shí)的疼痛感進(jìn)行評(píng)分，10分為滿分，分值越高，疼痛感越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TIR、TBR、TAR和預(yù)估HbA1c比較 觀察組TIR高于對(duì)照組，TBR、TAR及預(yù)估HbA1c低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組TIR、TBR、TAR、預(yù)估HbA1c比較

2.2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(2.85±0.68)d明顯短于對(duì)照組(4.48±1.71)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者疼痛感比較 觀察組患者疼痛感評(píng)分(0.20±0.41)分顯著低于對(duì)照組(8.73±1.33)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前我國(guó)糖尿病患病率高，血糖控制達(dá)標(biāo)率低，監(jiān)測(cè)血糖依從性差，且監(jiān)測(cè)血糖的患者中，多數(shù)是各種不同血糖儀監(jiān)測(cè)指尖血糖，受血糖儀品牌、使用規(guī)范性的不同，監(jiān)測(cè)結(jié)果偏差程度不同，影響用藥指導(dǎo)。由于監(jiān)測(cè)指尖血糖有不同程度的疼痛感，患者容易產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)一步導(dǎo)致監(jiān)測(cè)血糖依從性差。監(jiān)測(cè)血糖少，或血糖不準(zhǔn)確，導(dǎo)致治療方案調(diào)整不精確，尤其對(duì)于長(zhǎng)期皮下注射胰島素的患者，可能引起不同程度的低血糖事件，嚴(yán)重低血糖事件可危及生命。因此，良好的血糖管理在糖尿病治療過(guò)程中對(duì)指導(dǎo)臨床決策具有重要作用。FGM可連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血糖的變化，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性高血糖、低血糖以及波動(dòng)大的血糖，成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法的有效補(bǔ)充。FGM分為掃描檢測(cè)儀和傳感器，每15min自動(dòng)檢測(cè)并儲(chǔ)存1次組織間液的葡萄糖水平，通過(guò)掃描檢測(cè)儀掃描傳感器即可實(shí)時(shí)獲得葡萄糖數(shù)值，不需要比對(duì)指尖血糖，提供長(zhǎng)達(dá)14d的葡萄糖動(dòng)態(tài)圖譜，自動(dòng)生成TIR、TBR、TAR及預(yù)估HbA1c，可精確指導(dǎo)臨床決策。

本文結(jié)果顯示，使用FGM的觀察組TIR明顯高于對(duì)照組，TBR、預(yù)估HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及患者疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于住院患者，低血糖的發(fā)生可導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)、滿意度下降，同時(shí)增加院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率，反復(fù)低血糖發(fā)作可引起不同程度神經(jīng)系統(tǒng)損害，誘發(fā)致命性心律失常，尤其是已確診合并心血管疾病的患者[3-4]。在一項(xiàng)真實(shí)世界的研究中，糖尿病患者佩戴FGM至少5d后，糖化血紅蛋白明顯下降，低血糖(<70 mg/dl)、嚴(yán)重低血糖(<45mg/dl)平均持續(xù)時(shí)間均明顯減少，高血糖平均持續(xù)時(shí)間亦明顯減少，正常血糖(70～180mg/dl)持續(xù)時(shí)間顯著增加[5]。患者接受FGM進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)后的整體滿意度高，且對(duì)于兒童糖尿病患者及其家屬對(duì)FGM的接受程度也較高[6-7]。國(guó)內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)脆性糖尿病患者應(yīng)用FGM聯(lián)合胰島素泵治療時(shí)，能安全有效地降低血糖，且不增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。FGM檢出低血糖次數(shù)是監(jiān)測(cè)指尖血糖的2．6倍，且低血糖的持續(xù)時(shí)間顯著縮短。采用FGM聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療除了可以實(shí)時(shí)觀察患者血糖實(shí)際水平，更重要的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量[9]。此外，賈偉平研究團(tuán)隊(duì)首次證實(shí)TIR與糖尿病并發(fā)癥相關(guān)，即TIR與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)，可獨(dú)立于HbA1c評(píng)估糖尿病性視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)[10],且TIR越低，糖尿病患者的頸動(dòng)脈內(nèi)—中膜厚度異常發(fā)生率越高，TIR每增加10%，頸動(dòng)脈內(nèi)—中膜厚度異常的風(fēng)險(xiǎn)下降達(dá)6.4%[11],提示TIR與糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥存在密切關(guān)系，TIR每增加5%，即可對(duì)糖尿病患者帶來(lái)顯著的臨床獲益[12]。TIR反映患者全天候血糖波動(dòng)狀態(tài)，是指導(dǎo)臨床治療決策的重要考量，臨床上胰島素強(qiáng)化治療效果與低血糖(血糖<70mg/dl)發(fā)生及血糖波動(dòng)水平有關(guān)，胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中每天需要監(jiān)測(cè)至少4次血糖，以及時(shí)安全有效調(diào)整胰島素方案，從而增加TIR，減少TBR、TAR。因此，F(xiàn)GM除了可實(shí)現(xiàn)無(wú)痛性實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，增加患者滿意度，更重要的是可增加TIR，實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者調(diào)整進(jìn)餐時(shí)間、食物種類和胰島素劑量的治療決策，使血糖更快安全達(dá)標(biāo)，降低或預(yù)防低血糖事件，改善患者血糖管理，減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量，可在臨床推廣使用。

FGM的臨床應(yīng)用價(jià)值已初顯，TIR可彌補(bǔ)HbA1c的不足，本研究樣本量小，未來(lái)仍需要大規(guī)模高質(zhì)量的臨床研究、FGM技術(shù)改進(jìn)，進(jìn)一步探索TIR與糖尿病慢性并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)系，為TIR在臨床血糖管理中的推廣應(yīng)用提供更全面的循證證據(jù)。