三明市梅列區(qū)徐碧街道高血壓醫(yī)防協(xié)同融合成效分析*

石劍鋒 洪衛(wèi)民 上官雪鴻 邱建東 黃 馨 杜全明 田加灃 陳紹惠

1 福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)基地 三明市疾病預(yù)防控制中心，福建省三明市 365000； 2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院；3 三明市衛(wèi)生健康委員會(huì)； 4 三明市梅列區(qū)徐碧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程的加快，高血壓已成為各國主要的疾病負(fù)擔(dān)，是全球共同面臨的重大公共衛(wèi)生問題[1]，預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略[2]，三明市2009年開始實(shí)施包括高血壓患者健康管理的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱基公衛(wèi)項(xiàng)目)，自2020年起，在梅列區(qū)整合綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)的資源，對(duì)徐碧街道高血壓患者開展健全融合機(jī)制、加強(qiáng)健康教育、提供健康服務(wù)、規(guī)范健康管理、做好信息化支撐等醫(yī)防協(xié)同融合干預(yù)措施，本文對(duì)實(shí)施醫(yī)防協(xié)同融合干預(yù)前后成效進(jìn)行分析，為制定防治策略和干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月1日及之前已診斷高血壓的三明市梅列區(qū)徐碧街道常住居民，并且將2019—2020納入管理的1 793例高血壓患者作為研究對(duì)象。其中男856例，女937例；年齡35～94歲，平均年齡(68.6±10.5)歲；學(xué)歷：初中及以下1 220例，中專、高中382例，大學(xué)及以上191例；已婚1 758例，未婚35例。高血壓病程≤5年544例，6～9年364例，≥10年885例。

1.2 方法 采用回顧性自身對(duì)照研究法，導(dǎo)出《福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)》2019年1月—2020年12月徐碧街道常住居民中高血壓個(gè)案庫，將2019年納入管理的1 793例患者作為干預(yù)前組，干預(yù)措施：對(duì)高血壓等慢性病患者實(shí)施基公衛(wèi)項(xiàng)目的篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢等。將2020年納入管理的1 793例患者作為干預(yù)后組，在基公衛(wèi)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上實(shí)施高血壓醫(yī)防協(xié)同融合干預(yù)，具體措施如下：

1.2.1 建立融合機(jī)制：在區(qū)域健康管護(hù)組織市第一醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院)設(shè)立了醫(yī)防協(xié)同融合辦公室，徐碧街道組建了13支健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每隊(duì)至少配備疾控中心專業(yè)人員、市第一醫(yī)院專科醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村所)醫(yī)生、護(hù)士和街道社區(qū)人員各1名，對(duì)慢性病患者開展門診診療、定期隨訪和健康管理等全程服務(wù)。

1.2.2 加強(qiáng)健康教育：組建健康科普講師團(tuán)，采取“你點(diǎn)我講”方式，開展有針對(duì)性、多樣化的健康宣傳教育。搭建“健康科普網(wǎng)絡(luò)直播”，通過開設(shè)宣傳欄、健康講座、發(fā)放傳單等方式普及健康知識(shí)，提高高血壓預(yù)防知識(shí)知曉率。

1.2.3 提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)：推行高血壓患者分級(jí)、分片、分標(biāo)管理。通過區(qū)、街道、社區(qū)三級(jí)聯(lián)動(dòng)，實(shí)行分級(jí)管理。發(fā)揮基層健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)作用，實(shí)行分片管理。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分綠標(biāo)、黃標(biāo)、紅標(biāo)，分別由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村所)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和市第一醫(yī)院結(jié)合患者控制情況實(shí)行分標(biāo)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村所)醫(yī)生管理指標(biāo)控制正常沒有并發(fā)癥的綠標(biāo)患者；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生管理社區(qū)指標(biāo)控制不滿意，出現(xiàn)并發(fā)癥的黃標(biāo)患者；市第一醫(yī)院醫(yī)生管理街道指標(biāo)無法控制，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥、不良反應(yīng)等的紅標(biāo)患者。

1.2.4 規(guī)范健康管理：將高血壓患者優(yōu)先納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，制定一體化管理個(gè)性化簽約服務(wù)包，開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)，提供平衡膳食、身體活動(dòng)、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識(shí)、心理干預(yù)等咨詢服務(wù)。定期隨訪患者遵醫(yī)囑規(guī)律用藥情況，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

1.2.5 做好信息化支撐：建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺(tái)，加強(qiáng)慢性病診療服務(wù)實(shí)時(shí)管理與控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。利用健康一體機(jī)等信息化技術(shù)開展健康體檢、慢性病隨訪、家庭醫(yī)生簽約、健康干預(yù)、健康教育等服務(wù)，并將采集到的健康數(shù)據(jù)上傳至基衛(wèi)系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比干預(yù)前后體檢指標(biāo)，包括血壓水平[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血脂情況[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、空腹血糖(FBG)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、同型半胱氨酸(Hcy);(2)對(duì)比干預(yù)前后管理指標(biāo)變化，包括規(guī)范管理率、規(guī)范服藥率、與基層健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約率、血壓控制率、基層門診就診率。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后體檢指標(biāo)比較 干預(yù)前后高血壓患者的SBP、DBP、TG、HDL-C、FBG、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；而干預(yù)后TC、LDL-C、Hcy均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后高血壓患者體檢指標(biāo)變化情況比較

2.2 干預(yù)前后管理指標(biāo)比較 干預(yù)后高血壓患者的規(guī)范管理率、規(guī)范服藥率、與基層健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約率、血壓控制率均比干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而干預(yù)前后門診就診率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后高血壓患者管理指標(biāo)變化情況比較[ n(%)]

3 討論

2012年三明市梅列區(qū)創(chuàng)建了我省首批國家慢性病綜合防控示范區(qū)，2020年積極探索將疾控機(jī)構(gòu)融入?yún)^(qū)域健康管護(hù)組織體系，建立健全疾控機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的重大慢性病防控機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體協(xié)同融合發(fā)展[3]。徐碧街道借助疾控機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院專家的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高高血壓患者與基層健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約率至90.5%。在做好高血壓患者實(shí)施國家基公衛(wèi)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者做好健康自我管理[4]，開展用藥治療與指導(dǎo)、行為干預(yù)和生活功能康復(fù)訓(xùn)練等，致使干預(yù)后納入管理的患者增加，規(guī)范管理率提高至84.6%。

市、區(qū)疾控機(jī)構(gòu)積極落實(shí)隊(duì)伍融合、加強(qiáng)健康教育，開展慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、綜合防控干預(yù)策略與措施指導(dǎo)和防控效果考核評(píng)價(jià)等，患者癥狀得到控制，紅標(biāo)或黃標(biāo)相應(yīng)轉(zhuǎn)為黃標(biāo)或綠標(biāo)進(jìn)行管理，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，提高了規(guī)律服藥依從性，結(jié)合血壓波動(dòng)和藥物不良反應(yīng)適時(shí)調(diào)整治療藥物，加以長處方干預(yù)[5]，增加規(guī)范服藥率，提高血壓控制率[6]，降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本文中觀察人群年齡為(68.6±10.5)歲，≤初中學(xué)歷占68.0%，提示人群年齡偏大，文化程度低的患者對(duì)高血壓起病緩慢、早期常無癥狀不夠重視，接收高血壓防治的方式較少，接受規(guī)范治療的依從性較差，自我管理水平較低。建議關(guān)注文化程度較低的長病程老年高血壓患者，利用大眾媒體宣傳慢性病防控知識(shí)、創(chuàng)造有利于慢性病防控的文化氛圍、營造有利于健康生活方式的輿論環(huán)境，提高高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率[8]。

通過對(duì)納入管理的患者開展減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入，控制體重，倡導(dǎo)戒煙限酒，增加運(yùn)動(dòng)和減輕精神壓力、保持心理平衡等高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素的生活方式干預(yù)指導(dǎo)[7]，患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸較干預(yù)前均有下降,與鄭張偉等研究相似[9]。觀察對(duì)象血糖水平、甘油三酯、體質(zhì)指數(shù)變動(dòng)不明顯，可能與生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)以高糖、高脂飲食為主，運(yùn)動(dòng)較少有關(guān)。收縮壓、舒張壓控制不理想，可能除與年齡偏大、病程較長、干預(yù)時(shí)間短導(dǎo)致效果不明顯外，還與生活節(jié)奏加快、承擔(dān)家庭照顧壓力和膳食結(jié)構(gòu)中鈉攝入過多，鉀、碳水化合物等攝入偏少等有關(guān)。建議積極探索推行醫(yī)療處方、運(yùn)動(dòng)處方、飲食處方、心理處方、疫苗處方“一病多方”制度，通過健康的生活方式和藥物對(duì)多種代謝性心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合控制。高血壓基層門診就診率與之前相當(dāng)，可能與梅列區(qū)位于市區(qū)，相對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和交通便利，區(qū)域內(nèi)有市第一醫(yī)院，加上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平相對(duì)不足，部分患者未在基層而前往上級(jí)醫(yī)院就診有關(guān)。建議積極引導(dǎo)患者“小病在基層、大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層”，為參保及辦理高血壓特殊病種的患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就診免費(fèi)提供限定基本降壓藥物，不設(shè)起付線、補(bǔ)償100%。加大“懂預(yù)防、懂治療、可預(yù)防、可治療、能應(yīng)急、能常態(tài)”的復(fù)合型人才隊(duì)伍培養(yǎng)力度，提升基層高血壓防治能力。

綜上所述，梅列區(qū)通過實(shí)施醫(yī)防協(xié)同融合干預(yù)，開展高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)，強(qiáng)化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診和實(shí)現(xiàn)信息共享，逐步提高了服藥率、控制率、簽約率，高血壓患者管理取得階段性的成效。