造瘺口內疝嵌頓合并腸壞死1例

馬勝輝 李建華 任 佳 劉小雙

河北省承德市中心醫院腫瘤科 067000

對于低位直腸惡性腫瘤、結直腸外傷性破裂和急性期結腸梗阻等常需行臨時性結腸造瘺術，對于直腸癌 Mile’s手術行永久性乙狀結腸造瘺術，在我國約有20%結腸損傷及急性結腸梗阻患者需要 3～6個月時間用這種形式解決排便問題，約有半數直腸癌患者需要永久性造瘺排便。結腸造瘺術后造瘺口旁疝較為常見[1]，但造瘺口內疝嵌頓后小腸和乙狀結腸造瘺口腸管壞死較少見，我科于2020年5月27日收治1名直腸癌晚期伴腸梗阻患者，入院后行腹腔鏡乙狀結腸雙腔造瘺術，術后患者恢復好，從乙狀結腸造瘺口排便通暢，順利出院。患者術后5個多月因造瘺口腸管脫出伴有腸梗阻再次于我科住院治療。現報道如下。

1 病例資料

患者男性，63歲，主因“乙狀結腸雙腔造瘺術后5個月余，腸管經造瘺口脫出不能還納2h余”于2020年11月7日 22:42入院。病史：患者5個多月前因直腸癌合并腸梗阻于我科住院治療，術中腹腔鏡探查直腸腫瘤侵犯盆腔，形成冰凍骨盆，無法手術切除，遂行腹腔鏡乙狀結腸雙腔造瘺術以解決患者梗阻問題，患者術后恢復好，從乙狀結腸造瘺口排便排氣通暢，順利出院。患者2個多小時前坐立位鼓肚子后突然出現腸管經造瘺口脫出，不能還納，伴劇烈腹痛腹脹，停止排氣排便，進行性加重，就診于我院，急診以“造瘺口腸管嵌頓疝”收住院。既往體健。查體:T：36.1℃，P：70次/min，R：19次/min，BP：156/93mmHg(1mmHg=0.133kPa)，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹部手術切口愈合可，左側腹壁造痿口處可見脫出腸管，長約10cm，腸管水腫，呈深紫色(見圖1)，全腹壓痛，伴肌緊張，無反跳痛，肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，肝區、雙腎區無叩擊痛，腸鳴音未聞及。輔助檢查：腹部CT：肝內多發轉移瘤，雙側腎上腺轉移瘤，直腸占位，盆腔內多發重大淋巴結，左側腹壁造瘺術后改變，胃腸管內見較多內容物，考慮左中下腹部小腸梗阻(見圖2)。初步診斷：造瘺口腸管嵌頓疝、腸壞死、小腸梗阻、乙狀結腸雙腔造瘺術后、直腸癌、肝臟轉移瘤、雙側腎上腺轉移瘤。

圖1 造瘺口內疝嵌頓腸壞死

圖2 造瘺口內疝嵌頓腹部CT圖像

診療經過：患者入院后急查血常規+血型、凝血、肝腎功能、離子，心電圖等檢查，無明確手術禁忌，患者腸管經造瘺口疝出嵌頓，合并腸壞死、腸梗阻，診斷明確，需急診行手術治療，于2020年11月8日0：30行急診手術，術中探查見腸壞死(見圖3)。

圖3 術中探查見腸壞死

腹腔內黃色滲液總量約100ml，見小腸內疝入從造瘺口處脫出的腸管，脫出腸管黏膜多處破裂，顏色變黑紫色，內疝小腸和乙狀結腸造瘺口脫出腸管嵌頓壞死，近端降腸管擴張，腸壁充血水腫明顯，造瘺口遠端乙狀結腸可見大量糞塊，給予分離造瘺口處腸管與原腹壁造瘺口周圍組織，解除嵌頓梗阻，可見暗紫色小腸約30cm，腸管之間亦有較多粘連，腸管無蠕動，邊緣動脈無搏動，應用溫生理鹽水紗布濕敷腸管，腸管顏色、搏動均不能恢復。再次探查血運差段腸管無明顯改善，考慮小腸壞死，決定行壞死小腸切除吻合術，造瘺口脫出乙狀結腸切除術，乙狀結腸單腔造瘺術，于壞死小腸兩端正常腸管行吻合術。手術于2020年11月8日 1：30結束，出血約200ml，術中輸紅細胞2個單位，血漿200ml。術后病理(B1546583)：送檢小腸及大腸一段，小腸腸管全程出血，有炎細胞浸潤，大腸腸管擴張，部分間質出血。術后予禁食、補液、抗感染、糾正低蛋白血癥等治療，患者術后恢復可，順利出院。

2 討論

結腸造瘺術是結直腸損傷、急性期腸梗阻、結直腸惡性腫瘤的常見術式。術后造瘺口常見并發癥包括造瘺口回縮、梗阻、狹窄、感染、脫垂、造瘺口旁疝等[2]。而造瘺口內疝嵌頓后小腸和乙狀結腸造瘺口腸管壞死較少見。嵌頓疝作為外科嚴重的急腹癥，病情進展迅速，需及時診治，否則嵌頓腸管將會發生缺血壞死，腸管破裂，進而引起腹腔感染，膿毒血癥，感染性休克等并發癥，危及患者生命。

本例患者入院后我科積極完善術前檢查，診斷明確，急診行手術治療，該病例腸管完全疝出并嵌頓，臨床上較少見，術中對嵌頓腸管的血運判斷非常重要。患者及時得到了治療，挽救了患者的生命，術后恢復好，順利出院。據報道腹壁嵌頓疝合并腸壞死所致的死亡率高達 20%～30%，而診療的延誤恰恰是導致患者不良預后的一個關鍵性因素。因此，嵌頓疝合并腸壞死的及時診治對改善患者預后具有重要價值[3]。