胃鏡喉罩聯合低劑量瑞芬太尼全麻在內鏡逆行胰膽管造影中的應用

張成炬 張建平 馬保新 鄭輝利

廈門大學附屬中山醫院麻醉科，福建省廈門市 361004

內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)是胰膽管疾病重要的診療方法。近年來越來越多的胰肝膽疾病的外科手術操作已經被ERCP操作替代。ERCP一般都是在俯臥位下進行，加上操作引起的不適，患者常難以耐受，甚至拒絕檢查。臨床上常采用鼻導管吸氧下丙泊酚全麻，但丙泊酚深麻醉下，呼吸道的安全問題隨時可能發生，麻醉過淺，出現嗆咳和體動等而影響手術進展。為此，筆者對ERCP的麻醉方式及用藥進行分析，采用胃鏡喉罩聯合瑞芬太尼彌補單純丙泊酚麻醉的不足，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經廈門大學附屬中山醫院倫理委員會批準，并與家屬簽署知情同意書。選取2019年12月—2020年11月在本院進行ERCP的患者80例，其中男49例，女31例,年齡60～86歲，體質量42～76kg，美國麻醉醫生協會分級(ASA)Ⅰ～Ⅲ級。將患者隨機分為對照組和觀察組，各40例。

1.2 麻醉方法 患者術前常規禁食12h，禁飲4h。術前肌注阿托品 0.5mg, 左側俯臥位，頭偏右側，常規開放外周靜脈通路，監測心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，鼻導管吸氧(3L/min)，觀察組口含牙墊，緩慢推注丙泊酚1.5～2mg/kg，待患者睫毛反射消失、呼吸平穩后即可進鏡；觀察組一次緩慢推注瑞芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，觀察患者的睫毛反射消失且下頜松弛后置入胃鏡喉罩，接麻醉機螺紋管呼吸(氧流量2L/min)，繼續恒速泵注低劑量瑞芬太尼0.04μg/(kg·min)。兩組術中均使用丙泊酚泵注維持，根據檢查時間和患者反應情況調整丙泊酚的速度。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者進鏡前(T0)、內鏡通過咽喉后(T1)、進入或切開Oddis 括約肌(T2)、術畢(T3)時的MAP、HR,觀察圍麻醉期的不良反應、手術時間、清醒時間及手術醫生的滿意度。其中不良反應包括體動、嗆咳、憋氣、低氧血癥。術者滿意度由操作內鏡醫師完成評分[1]，滿意度評分用0～10分來表示，0分計為非常不滿意，10分計為非常滿意。

2 結果

2.1 兩組患者在ERCP操作中的血流動力學比較 兩組患者在T0時刻的MAP、HR相比無明顯差異(P>0.05)；對照組在T1、T2、T3時刻的MAP、HR明顯高于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者在ERCP操作中的血流動力學比較

2.2 兩組患者在ERCP操作中的不良反應發生率比較 與對照組相比，觀察組發生體動、嗆咳、憋氣、低氧血癥等不良反應發生率明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后不良反應發生率比較[ n(%)]

2.3 兩組清醒時間、手術時間及術者滿意度比較 觀察組患者手術時間、清醒時間均短于對照組(P<0.05)；手術醫生的滿意度也明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組清醒時間、手術時間及術者滿意度比較

3 討論

與普通的胃腸鏡檢查相比較，接受ERCP檢查治療的患者大多是老年人，常合并有呼吸系統、心血管系統等方面的疾病,加上操作過程中的俯臥位，目前大多在單純靜脈全麻下手術，呼吸道保護不佳，可能出現相關并發癥，循環波動大，如本文中的對照組，不良反應多，血流波動性大，因此亟須對此進行改進提升。為此需選擇一種安全有效的麻醉方式，維持合理的麻醉深度，確保患者生命體征穩定，來提高手術療效及安全性[2]。

麻醉醫生在臨床上主導的無痛診療中，丙泊酚是應用最為普遍的麻醉藥物，它具有快速起效、快速起作用、無明顯蓄積、蘇醒非常迅速等特點。但對呼吸和循環具有一定的抑制作用, 且隨著劑量的增加而增加。單純丙泊酚輔以鼻導管吸氧全麻操作時,內鏡對咽喉部刺激強烈,易引起嗆咳、喉痙攣、惡心反流等,容易引起呼吸循環的波動。本文結果顯示，對照組在鼻導管吸氧下丙泊酚全麻手術中，T1、T2、T3時點MAP、HR均高于觀察組，且圍麻醉期出現體動、嗆咳、憋氣、低氧血癥等不良反應發生率也均明顯高于觀察組。

胃鏡喉罩是一款胃鏡專用喉罩,有兩個管腔，一個是通氣管道，另一個在通氣管道背面與其相平行半開放的管腔中,胃鏡導管可通過此腔直接進入食管,大大減輕了鏡體對咽喉部的刺激，對咽喉、會厭無機械性刺激，有利于維持呼吸系統以及循環系統的穩定；另外，胃鏡喉罩能較好地隔離消化道和呼吸道，大大減少應用喉罩而出現的誤吸，有利于氣道的控制[3]。 ERCP操作雖然創傷不大，但如果僅僅提供鎮靜是不夠的。瑞芬太尼為人工合成的阿片受體激動藥, 起效快,代謝為獨特的非特異性酯酶水解，與肝腎無關, 半衰期短,藥物作用的可控性強, 安全可靠, 止痛效果好[4]。邴來英等[5]研究發現，采用0.03、0.04、0.05μg/(kg·min)的瑞芬太尼聯合異丙酚麻醉, 均能順利完成手術, 術中未發現體動, 麻醉效果滿意。Nieuwenhuijs等[6]報道當丙泊酚和瑞芬太尼分別應用時，會對呼吸抑制呈劑量依賴性,而合用時具有協同作用并且能夠減少各自的劑量以及不良反應，提示低劑量瑞芬太尼對呼吸抑制的影響微乎其微，這與本文結果一致。本文觀察組應用低劑量的瑞芬太尼能夠有效地維持呼吸循環穩定，大大減少了丙泊酚用量,患者憋氣及低氧血癥的發生率更低也說明了這點，并且由于減少了術中不良反應的發生，減少了中斷手術醫生的操作時間，縮短了手術時間的同時也減少了麻醉藥物的用量[7]，因此，與對照組相比，觀察組在手術時間及蘇醒時間均較短，且獲得了手術醫生更高的滿意度。

雖然，觀察組通過喉罩的使用能有效地避免操作內鏡對口咽腔的不良刺激,維持麻醉期間呼吸道的通暢，麻醉過程更加平穩；丙泊酚聯合低劑量瑞芬太尼，兩者協同作用，大大減少各自的劑量，減少了各種不良反應[8-9],但在應用的過程中仍然需要警惕一些不良反應的出現,特別是在操作過程中需要注意出現呼吸抑制和低氧血癥的微小可能性，必要時可直接通過胃鏡喉罩進行輔助或者控制呼吸，這也是其相對于對照組在臨床處理方面更具優勢的地方。