兩種手術方案對年齡相關性白內障并翼狀胬肉的臨床效果評估*

馮曉娜 李乃洋 朱曉偉 胡婷欣

廣東省中山市人民醫院眼科 528403

白內障是常見老年性眼病，表現為晶狀體代謝紊亂、變性、混濁，居我國致盲病因首位，由于社會老齡化，白內障盲積存數將成倍增長[1-2]。翼狀胬肉是球結膜下組織變性，肥厚增生,破壞角膜上皮前彈力層，致角膜變性，甚至侵犯瞳孔，中國南方沿海為翼狀胬肉多發區，白內障并翼狀胬肉嚴重影響視力[3-4]。循證醫學證據表明白內障超聲乳化吸出(PHACO)聯合人工晶狀體(IOL)植入及翼狀胬肉切除是目前最有效治療方法，其當今追求的目標：減少組織損傷，提高手術安全性，獲得更好全程視力及視覺質量[6]。選擇不同IOL和手術方案，如單焦點與多焦點IOL，聯合手術(胬肉切除并行PHACO+IOL植入術)和分次手術(一期切除胬肉，二期行PHACO+IOL植入術)的臨床效果，專家觀點并不統一，成為爭論熱點[3-7]。本研究對年齡相關性白內障并翼狀胬肉患者，實施兩種手術方案，評估其臨床意義及治療效果，以期在治療方案選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月我院眼科收治的老年性白內障并胬肉患者為研究對象，參考相關文獻, 估計樣本量[3-6]，隨機選取其中35例(35眼)為觀察組，其中男19例，女16例，年齡(65.05±7.86)歲； 據觀察組白內障并翼狀胬肉情況，采用1∶1匹配同期收治35例(35眼)作為對照組，其中男18例，女17例，年齡(64.83±8.01)歲。納入標準：對本研究知情，簽署同意書；單眼手術病例；采用Emery標準晶狀體核硬度分級原則，術前確認晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級，伴翼狀胬肉侵入角膜長度≤2.55mm, 未完全遮蓋瞳孔區并能測量角膜曲率；術前角膜無不規則散光，且散光度數<1.50D。排除標準：嚴重角膜疾病(如角膜白斑、血管翳、角膜潰瘍等)及眼底疾病者(如黃斑病變、晚期青光眼視神經萎縮等)；已行其他眼科手術者。兩組性別、年齡無明顯差異(P>0.05)，可對比。本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查：包括視力測量、眼壓測量、裂隙燈的眼底前檢查、眼底檢查、白內障專科檢查、擬調節力測定、眼表功能檢查、眼角膜曲率測量等。

1.2.2 觀察組：先行翼狀胬肉切除術，均接受聯合角膜緣干細胞移植術；術后7d，裂隙燈檢查提示角膜上皮化，復查角膜曲率、眼軸長度，再次精算人工晶狀體的度數，再行PHACO + 多焦點IOL(ZMB00)植入術。

1.2.3 對照組：行翼狀胬肉切除(均未接受聯合角膜緣干細胞移植術)聯合PHACO+單焦點非球面IOL(RAYNER)植入術。

1.2.4 手術方法：(1)翼狀胬肉切除。于翼狀胬肉頸部和體部的注射適量2%利多卡因，先分離胬肉組織，于胬肉頭端前0.5mm處劃界，用刀片銳性分離將胬肉組織自角膜上剝離，角膜創面光滑、平整、無胬肉組織殘留；用角膜剪修剪角膜緣處的胬肉組織；將胬肉體部與表面的球結膜分離，直至淚阜前3mm，剪除胬肉體部組織，燒灼止血。(2)角膜緣干細胞移植術。取帶角膜緣干細胞的結膜瓣覆蓋于鞏膜暴露區，將結膜瓣與結膜間斷縫合7～8針固定于淺層鞏膜。(3)PHACO+IOL植入手術。做透明角膜切口，長3.2mm。用15°穿刺刀于2、5(或8)、10點方位,行前房穿刺，插入前房維持器維持前房，截囊針連續弧形撕囊，位置居中，大小5.0～5.5mm，林格氏液水分離水分層。超聲乳化娩出晶狀體核，IA抽吸皮質，植入IOL。兩種手術方案由同一資深醫師完成。

1.3 觀察指標 術后6個月進行隨訪，記錄以下指標：(1)視力檢查，采用Jaeger 近視力表(30cm)和Snellen對數視力表(5m)，測試術前術后裸眼近視力(UNVA)，裸眼遠視力(UDVA)，裸眼視力均轉換成Log MAR視力。(2)擬調節力測定，在患者術后6個月，利用眼鏡試戴法，在最佳矯正視力下，從-7. 00D～+7.00D 每次遞增+0.50D，直至最佳矯正視力處出現模糊，將球鏡度數改變范疇記錄下來。(3)眼表功能檢查，術前術后，行淚膜破裂時間(BUT)和淚液分泌試驗(SIT)檢查，患者雙眼平視前方，無須瞪眼，提示患者進行兩次瞬目，之后保持睜眼狀態，Oculus Keratograph 眼表綜合分析儀自動記錄并計算平均淚膜破裂時間，<10s為異常；取淚液檢測濾紙條，于標記線處反折5mm，輕輕置于結膜囊中外1/3交界處，5min后取下濾紙，測量濕長，長度<10mm 者，為SIT異常。(4)角膜檢查，采用波前像差儀OPD-Scan，測量角膜散光及平均角膜曲率，采用裂隙燈，檢測術后角膜恢復、翼狀衡肉復發等情況。(5)視功能滿意度調查，包括對視力是否滿意、眼鏡佩戴頻率及視覺相關生存質量，其中視遠、視近滿意度分4 個等級(不滿意，比較滿意、滿意、非常滿意)，分別計1、2、3、4 分，戴鏡情況分5個等級(所有時間，大部分時間，一半時間，偶爾，從來不使用)，分別計1、2、3、4、5分，采用視功能和生存質量指標量表(VF-QOL)，評估視功能和生存質量，分數越高，視功能和生存質量越好。(6)并發癥記錄，包括角膜水腫、角膜殘留云翳、翼狀胬肉復發、后發性白內障、青光眼、黃斑囊樣水腫、IOL移位、眼內炎及脈絡膜脫離等。

2 結果

2.1 兩組患者術前及術后眼表功能比較 兩組術前BUT和SIT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；組內比較，兩組術后BUT和SIT較術前均提高，差異均有統計學意義(P<0.05)；組間比較，觀察組術后BUT和SIT顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前及術后 6個月眼表功能比較

2.2 兩組患者術前及術后視力情況分析 兩組術前裸眼遠近視力比較，差異無統計學意義(P>0.05)；組內比較，兩組術后UDVA和UNVA較術前均獲顯著改善(P<0.05)；組間比較，觀察組UNVA顯著高于對照組(P<0.05)，見表2；觀察組術后視近和視遠擬調節力均較對照組顯著增強(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術前及術后裸眼視力比較

表3 兩組術后眼擬調節力比較

2.3 兩組術前及術后角膜散光及角膜曲率的比較 兩組術前角膜散光和曲率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；組內比較，兩組術后角膜散光均顯著降低，角膜曲率顯著提高(P<0.05)；組間比較，兩組術后角膜散光無統計學差異(P>0.05)，而觀察組角膜曲率顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術前及術后角膜散光及角膜曲率比較

2.4 兩組VF-QOL及視物及戴鏡情況比較 兩組術前視功能和生存質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；組內比較，兩組術后視功能和生存質量均顯著提高(P<0.05)；組間比較，觀察組術后視功能和生存質量顯著優于對照組(P<0.05)，見表5。視近時滿意度及視近戴鏡評分，觀察組均顯著高于對照組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組術前及術后VF-QOL比較比較分)

表6 兩組視物及戴鏡情況比較分)

2.5 術后兩組患者并發癥發生的比較 術后，觀察組1眼翼狀胬肉復發，2眼殘留云翳，對照組2眼翼狀胬肉復發，2眼殘留云翳，兩組均無后發性白內障、青光眼、黃斑囊樣水腫、IOL移位、眼內炎、脈絡膜脫離等發生，觀察組術后并發癥發生率(8.57%)，與對照組(11.43%)比較，差異無統計學意義(χ2=0.159，P>0.05)。

3 討論

3.1 聯合手術方案療效及特點 翼狀胬肉是眼科高發的眼表疾病之一， 其發病率與年齡增長呈正相關性,在老年人群體中常與白內障并存。翼狀胬肉是球結膜纖維血管組織變性、肥厚和增生，并向角膜侵入性生長，導致角膜基質，上皮層和淚膜的改變及角膜機械性的牽引，引起視覺不適、散光、視力下降等，若僅行胬肉切除，白內障發展，視力下降，可引起繼發性青光眼；若僅考慮白內障手術，胬肉遮擋手術視野，影響操作，且術后炎癥反應，加速胬肉發展；若采取分期手術，則需耗費過多醫療資源，患者承受多次手術痛苦，遭受長期用激素類眼藥水帶來的風險[5-8]。翼狀胬肉切除術并聯合Phaco+IOL 植入術在眼科臨床應用的有效性與安全性已獲得充分證實[8]，聯合手術突出體現了日間手術便捷性的同時，還減少持續性激素應用風險，據此，多數的眼科臨床醫師與患者均選擇聯合手術作為針對此病的治療方案；本研究結果提示：較術前，對照組術后UDVA和UNVA、角膜散光、角膜曲率、視功能及生存質量評分均獲得明顯改善。其機制為術前由于胬肉的存在，角膜趨于扁平化，切除胬肉后，角膜牽引得到解除，角膜散光降低，其曲率則增大，隨之而來，提高白內障合并胬肉患者視功能及生活質量，與既往報道一致[9-11]。

3.2 分次手術方案優勢及局限性 本研究深入分析發現：實施一期手術切除胬肉，二期行PHACO+IOL植入術，采用多焦點非球面IOL(ZMB00)植入，在提高裸眼近視力和角膜曲率方面，觀察組較對照組優勢顯著，觀察組患者對視近以及視近戴鏡的滿意度均高于對照組，提示多焦點非球面IOL植入有助于恢復更佳的裸眼近視力，降低對視近眼鏡的依賴，同時也擁有與單焦點晶體植入同樣的裸眼遠視力，獲得更佳的視覺及生存質量。究其原因如下[12-13]：(1)聯合手術對IOL度數的預測準確性欠佳，聯合手術時，IOL度數是結合術前眼軸長度和測量角膜曲率來計算，術后眼角膜曲率改變，導致術后實際屈光值高于術前預留屈光值，無法適合術后眼球屈光狀態，此時聯合手術植入IOL可能達不到預期屈光力和矯正效果。(2)多焦點非球面IOL采用其優勢技術，分為衍射區及球面折射區兩個光學區，使遠近焦點接受盡可能多的光線進入，更科學有效分配光能，產生由遠及近的視力。(3)多焦點非球面IOL眼高階像差尤其是球差降低，更接近于年輕人的自然晶狀體眼，有研究建議[14]，為改善聯合手術角膜與IOL光學匹配，將測算的IOL度數降低0.50D，以減少誤差。本研究分析也發現，多焦點非球面IOL視近和視遠擬調節力均明顯優于單焦點IOL，可能是其擴大屈光調節范圍，提高術后擬調節力，既往報道與本研究結果類似：多焦點IOL眼擬調節力是單焦點IOL的3倍左右，與獲得更好全程視力相關[12-14]。淚膜有潤滑、營養和保護眼表功能，BUT和SIT與評估淚膜相關，本研究實施角膜緣干細胞移植術，結果表明：角膜緣干細胞移植術顯著提高BUT和SIT，這提示角膜緣干細胞移植有助于受損角膜上皮的恢復、淚膜的穩定和眼表功能的重建，在條件允許情況下，應作為治療胬肉的手術方法，系列報道支持本研究的結論[11-13]。本研究進一步分析兩種手術方案不良結局，結果揭示并發癥發生無顯著性差異，但不表明兩種手術方案同等安全，其原因是樣本量小，術后隨訪時間短，故尚待深入探討和評估。本研究認為分期手術時，需關注以下要點：(1)有關研究報道[15]，胬肉切除術后1周，平均角膜曲率、角膜前后表面散光值、凈角膜屈光度和總角膜屈光度即達穩定，本研究采用二期手術間隔是7d，確保測算IOL度的準確。(2)文獻報道[12-13]，切口長度與白內障術后的手術源性角膜散光呈正相關，與切口距離呈負相關，采用角膜緣2．8～3．5mm切口幾乎不引起散光。本研究采用3.2mm角膜緣切口，術后切口密閉，前房穩定。(3)高端IOL對眼睛和手術質量挑剔，如黃斑功能需良好，手術精確度0.1mm級別，需飛秒激光輔助手術，才能確保0.6～0.8mm衍射環準確位于晶體光學中心，否則，高端IOL優勢難發揮，劣勢反更多顯露，術后效果還不如單焦點IOL。

綜上所述，分次手術和不同IOL植入有不同臨床特點，沒有絕對“更好的選擇”，應據患者需求、醫院設備及手術水平等情況，選擇適當手術方案，若患者只求日常生活所需視力，經濟條件不佳，基層醫院技術水平和醫療資源受限，選擇單焦點IOL聯合手術方案為妥；反之，則選擇多焦點IOL分次手術方案。