螺旋斷層與三維適形在全中樞放療的血液學(xué)毒性對(duì)比

劉 慧 劉紫萱 劉金迪 何匯朗

1 華南國家腫瘤實(shí)驗(yàn)室 中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東省廣州市 510060; 2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院

髓母細(xì)胞瘤(medulloblastoma)是兒童中樞系統(tǒng)最常見的腦部原發(fā)的惡性腫瘤，占兒童顱內(nèi)腫瘤的18．5%，高發(fā)年齡段為1～9歲，多發(fā)于小腦蚓部。根據(jù)研究顯示，手術(shù)后行全腦全脊髓放療(Craniospinal irradiation,CSI)是最有效的治療方式，能夠有效地提高治療的效果以及改善患者的預(yù)后并提高其生存率[1-2]。全腦全脊髓放療主要采用的放療技術(shù)是螺旋斷層放療(Helical tomotherapy,HT)和三維適形放療(Three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)。CSI包括整個(gè)大腦以及全長度的脊柱，照射面積較大，受照的組織多且復(fù)雜，特別是脊髓受到較大面積的照射，因此帶來的不良反應(yīng)較為嚴(yán)重。目前已有很多研究表明螺旋斷層放療的劑量分布明顯優(yōu)于三維適形放療，但很少對(duì)比兩種技術(shù)所引起的毒副反應(yīng)，本文旨在分析HT與3D-CRT引起的不良反應(yīng)差異及其原因，為臨床提供相關(guān)的資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取40例行全中樞放療的髓母細(xì)胞瘤患者，入組患者要求有完善的血液學(xué)資料，放療期間每周進(jìn)行1次血常規(guī)檢查。40例患者中男23例(57.5%)，女17例(42.5%)；年齡3～41歲, 平均年齡(11.78±9.34)歲；年齡<6歲9例(22.5%),≥6歲31例(77.5%)；第四腦室髓母細(xì)胞瘤15例(37.5%)，后顱窩髓母細(xì)胞瘤2例(5.0%)，小腦髓母細(xì)胞瘤19例(47.5%)，原發(fā)位置不明確4例(10.0%)。按照治療技術(shù)的不同將患者分為螺旋斷層放療組(HT組20例)和三維適形放療組(3D-CRT組20例)。兩組患者的化療方案無明顯差異(P>0.05)。

1.2 設(shè)備裝置資料 螺旋放療系統(tǒng)采用Hi.ART(ACCURAY,USA)；三維適形放療采用synergy系統(tǒng)(Elekta，Sweden)。

1.3 數(shù)據(jù)收集 整理并記錄所有患者接受全中樞放療期間和放療結(jié)束后各隨訪階段的不良反應(yīng),按美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)早期放射反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。0度為正常，Ⅰ～Ⅳ則為不同程度的血液毒性反應(yīng)，其中Ⅰ、Ⅱ?yàn)檩p度血液毒性，而Ⅲ、Ⅳ為嚴(yán)重血液毒性反應(yīng)。排除節(jié)假日以及機(jī)器問題之外，連續(xù)停止放療3d或3d以上的為放療中斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS25.0分析軟件對(duì)性別變量采用的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對(duì)兩獨(dú)立樣本進(jìn)行比較；對(duì)年齡變量采用kruskal-wallisH檢驗(yàn)，若P<0.05，則說明存在相關(guān)性；若P>0.05，則不能說明存在相關(guān)性。對(duì)兩組的血液毒性反應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)處理，若P<0.05，則說明兩組存在顯著性差異；若P>0.05，則不能說明兩組存在顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液學(xué)毒性比較 從所有患者的血常規(guī)資料可得知，放療期間較為常見的血液毒性反應(yīng)是白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的下降。對(duì)HT組和3D-CRT組的血液毒性反應(yīng)差異采用秩和檢驗(yàn)，由表1可知，HT組和3D-CRT組的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞出現(xiàn)Ⅰ～Ⅳ度下降的概率為100%(20/20)、80%(16/20)、95%(19/20)和90%(18/20)、35%(7/20)、75%(15/20)，兩組間均存在顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HT組出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ白細(xì)胞下降的概率為85%(17/20)，出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ血紅蛋白減少的概率為5%(1/20),出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ中性粒細(xì)胞下降的概率為60%(12/20)；3D-CRT組出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ白細(xì)胞下降的概率為35%(7/20)，出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ血紅蛋白減少的概率為0%,出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ中性粒細(xì)胞下降的概率為25%(5/20)；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 HT與3D-CRT白細(xì)胞、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少情況比較

2.2 兩組患者骨髓抑制程度比較 行CSI的所有患者放療期間均有不同程度的骨髓抑制，見表2。其中HT組輕度骨髓抑制(0～Ⅱ)的發(fā)生率為20%(4/20)，重度骨髓抑制(Ⅲ、Ⅳ)的發(fā)生率為80%(16/20)；而3D-CRT組輕度骨髓抑制(0～Ⅱ)的發(fā)生率為60%(12/20)，重度骨髓抑制(Ⅲ、Ⅳ)的發(fā)生率為40%(8/20);兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，通過分析，性別(Z=-0.534，P=0.594)和年齡(χ2=1.687，P=0.640)不是影響骨髓抑制程度的因素，見表3。

表2 HT與3D-CRT骨髓抑制程度比較

表3 性別與骨髓抑制程度的相關(guān)性分析

2.3 引起骨髓抑制因素 通過多因素Logistic回歸分析，性別、年齡和計(jì)劃靶區(qū)劑量(PTV)與二級(jí)或以上骨髓抑制的發(fā)生率無明顯關(guān)系(F=2.94,P>0.05;F=1.72,P>0.05;F=1.55,P>0.05)。

2.4 兩組患者放療連續(xù)性比較 根據(jù)資料可知所有患者均順利完成放射治療，其中HT組放療期間因嚴(yán)重的骨髓抑制而導(dǎo)致放療中斷的發(fā)生率為25%(5/20)，中斷的時(shí)間均為3d；而3D-CRT組沒有出現(xiàn)放療中斷3d或3d以上的情況，其患者最長中斷放療的時(shí)間僅為1d。

3 討論

近年來，醫(yī)療水平的不斷提高、全腦全脊髓放療儀器以及定位等技術(shù)的發(fā)展,使得髓母細(xì)胞瘤的治療效果有了很大的提高[3-4]。但這些技術(shù)同時(shí)也帶來了很多不良反應(yīng)，如何減輕這些不良反應(yīng)一直是一個(gè)難題。手術(shù)和放療相結(jié)合的方式作為當(dāng)前髓母細(xì)胞瘤治療的一個(gè)有效手段，能夠明顯地提高治療的效果，改善患者的生存率[5]。其中在對(duì)患者進(jìn)行全腦全脊髓放療時(shí)，骨髓作為一種對(duì)射線敏感的組織，照射線容易對(duì)它造成較為嚴(yán)重的傷害，表現(xiàn)為血液毒性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成放療中斷甚至停止放療，這有可能會(huì)導(dǎo)致放療時(shí)機(jī)的延誤，一定程度上影響了腫瘤的治愈效果，同時(shí)這也延長了放療時(shí)間，對(duì)患者及其家屬也會(huì)造成一定的心理負(fù)擔(dān)。

有研究顯示年齡、放療技術(shù)等與血液毒性存在相關(guān)性，年齡較小的患者血液毒性反應(yīng)較為嚴(yán)重[6-7]，但在本研究中，分別對(duì)患者的性別和年齡與骨髓抑制嚴(yán)重程度進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示P均>0.05，說明這兩個(gè)因素對(duì)骨髓抑制的嚴(yán)重程度無明顯影響，但本研究的樣本數(shù)量較少，需加大患者樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

目前，全腦全脊髓放療主要采用三維適形放療和螺旋斷層放療兩種技術(shù)。采用螺旋斷層放療時(shí)，患者的體位更舒適且重復(fù)性更高。并且有很多研究顯示，螺旋斷層放療的劑量分布、靶區(qū)適形度等優(yōu)于三維適形放療，但很少對(duì)比這兩種技術(shù)所引起的不良反應(yīng)。本研究對(duì)兩種技術(shù)所引起的不良反應(yīng)做了對(duì)比，在骨髓抑制方面，尤其是白細(xì)胞、血紅蛋白以及中性粒細(xì)胞的減少方面兩種技術(shù)均存在顯著性差異(P<0.05)。同時(shí)螺旋斷層放療的嚴(yán)重骨髓抑制發(fā)生率(80%)是三維適形放療的嚴(yán)重骨髓抑制發(fā)生率(40%)的2倍，且3D-CRT組中沒有出現(xiàn)放療中斷的患者，這一數(shù)據(jù)在HT組卻有25%。這些都表示螺旋斷層放療相比三維適形放療血液毒性反應(yīng)嚴(yán)重程度、發(fā)生概率更高，這對(duì)治療的順利進(jìn)行以及療效也存在一定的影響。

螺旋斷層放療是對(duì)患者進(jìn)行特定恒速的360°旋轉(zhuǎn)形成扇形束照射，同時(shí)還能實(shí)時(shí)調(diào)整靶區(qū)，對(duì)于靶區(qū)的劑量分布均勻性更好，但旋轉(zhuǎn)照射的同時(shí)，身體的大面積以及大部分的健康組織也接受了低劑量的照射[8]。并且有研究顯示，行螺旋斷層放療的患者雖然大部分OAR的最大劑量小于三維適形放療，但是其除眼球外，肺、骨髓等OAR和身體受到5Gy劑量的照射體積均高于三維適形放療，其中，身體受到10Gy以及20Gy劑量的照射體積均是螺旋斷層放療組高于三維適形放療組[9]。但這是否為螺旋斷層放療血液毒性反應(yīng)較三維適形放療更為嚴(yán)重的原因目前尚無定論，有待進(jìn)一步的臨床研究。

初步研究顯示，骨髓抑制程度與年齡、性別無明顯關(guān)系，但本研究樣本量較小，應(yīng)通過增加樣本量進(jìn)一步研究；全腦全脊髓放射治療中，螺旋斷層放療較三維適形放療的血液毒性反應(yīng)更嚴(yán)重，發(fā)生率更高，放療中斷發(fā)生率較高，臨床上應(yīng)引起重視。原因可能與放療的劑量、低劑量照射的面積、腫瘤的臨床分期以及化療方式等因素有關(guān)。

綜上所述，全腦全脊髓放療中，采用三維適形放療技術(shù)進(jìn)行全中樞放療相較螺旋斷層放療技術(shù)而言，血液毒性發(fā)生率以及反應(yīng)程度較低；發(fā)生毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度與性別、年齡無明顯的相關(guān)性。