眼外傷傷病關系分析及損傷程度鑒定一例

汪 濤

（成都聯合司法鑒定中心，四川 成都 610036）

一、案例

（一）簡要案情

被鑒定人，男，55歲，2019年初，因瑣事與他人糾紛，致傷頭面部，傷后經某大學附屬醫院住院治療出院。為明確其損傷程度及傷病關系，當地公安機關特委托我中心進行法醫學鑒定。

（二）病歷資料摘要

1.第一次入院：患者因“左眼外傷后視力喪失伴內容物脫出1小時”入院，專科檢查：VOD：1.0，YOS：NLP，右眼眼瞼無腫脹充血，結膜無充血，角膜透明，前房清，前房深度正常，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶狀體輕度混濁，小瞳孔下眼底窺不滿意。左眼眼瞼水腫，下瞼見大小約1*0.5cm黑褐色眼內容物自下方角鞏膜緣脫出，球結膜下廣泛濃厚出血，角膜血染、塌陷，前房消失、濃厚積血，余結構窺不滿意。眼壓：右眼：Tn.左眼：Tn-2。眼球各方向運動不配合。入院急查血常規、凝血等，眼眶CT提示：生命體征平穩，一般情況可，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平，軟，無壓痛及反跳痛，四肢運動未見異常。入院后積極完善相關檢查，急診全身麻醉下行左眼球破裂傷探查+球內容物剜除術，手術順利，術后給予抗生素眼液等眼部對癥處理。復查VOD：1.0，VOS：NLP，右眼前后節未見異常，左眼瞼因眼球缺如自然閉合，眼瞼運動可，無內外翻，球內容物缺如，結膜切口對合良好、縫線在位。出院診斷：（1）左眼球破裂傷；（2）鼻骨骨折；（3）慢性鼻炎；（4）鼻中隔偏曲；（5）左手痛風性關節炎；（6）急性上呼吸道感染。

2.第二次入院：患者因“左眼球內容物剜除術后40天”入院，專科檢查：VOD：0.4右眼眼瞼無腫脹充血，結膜無充血，角膜透明，前房清，前房深度正常，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶體輕度混濁，小瞳下眼底檢查不滿意。左眼瞼因眼球缺如上瞼閉合狀態，下方稍閉合不全，無內外翻，結膜切口對合良好、結膜囊稍狹窄，球內容物缺如。眼壓：右眼：14mmhg。右眼球各方向運動良好。入院檢查眼眶CT診斷：左側眼球形態消失，左眶內可見不規則條片狀軟組織密度影并少量積氣，結合病史考慮左眼內容物剜除術后改變。右眼球形態、密度未見明顯異常。掃及左側上頜骨額突骨折、鼻骨尖部塌陷，鼻竇炎。入院后，在表面麻醉+神經阻滯麻醉下行右眼二期義眼臺植入術+瞼球粘連分離術+結膜囊成形術，手術順利，術后予以加壓包扎，對癥止痛，眼部給予左氧氟沙星滴眼液、貝復舒等眼部對癥處理。出院診斷：（1）左眼球內容物剜除術后；（2）左眼結膜囊狹窄；（3）高血壓3級高危組；（4）左側上頜骨額突骨折。

3.據某省企業職工因病（非因工負傷）喪失勞動能力程度鑒定表記載：陳XX，男。病發時間：1991年5月。已病休時間10年。2001年6月單位勞動鑒定委員會意見：該同志因患青光眼病，同意申報勞動鑒定。2001年12月四川省勞動鑒定委員會鑒定意見：經鑒定部分喪失勞動能力。

4.據某建筑有限公司提供門診病歷記載：2001年12月。VOD：0.9，VOS：無光感。左眼青光眼失明10年+，右眼有時脹痛3年。PE：右眼：前節（-），眼底（-）；左眼：下部眼球葡萄腫，角膜（-）。晶體混濁，眼底看不進。診斷：左眼絕對期青光眼。

5.據2014年8月，某省人民醫院門診病歷記載：XX，男，50歲，初步診斷：左眼角膜葡萄腫。

（三）體格檢查

目前，左眼球缺失。既往患有青光眼，左眼角膜葡萄腫。檢查左眼球缺失，已安義眼胎。右眼裸眼視力0.5，瞳孔形圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。余頭顱、軀干、四肢肌力、肌張力、關節活動功能未見異常。

（四）分析

1.被鑒定人于2019年初被他人致傷頭面部，經醫院檢查診斷為：左眼球破裂，左上頜骨額突骨折，左側鼻骨骨折，鼻中隔偏曲。目前，左眼球缺失，已安義眼胎。右眼裸眼視力0.5，瞳孔形圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。余頭顱、軀干、四肢肌力、肌張力、關節活動功能未見異常。復閱CT片示：左上頜骨額突骨折，左側鼻骨骨折，鼻中隔偏曲。有相關醫療資料證據證明其有明確外傷史。被鑒定人左上頜骨額突骨折、左側鼻骨骨折、鼻中隔偏曲與本次外傷存在直接因果關系，參照《人體損傷程度鑒定標準》（5.2.4o）之規定，其左上頜骨額突及左側鼻骨骨折，已達輕傷二級。

2.據某省企業職工因病（非因工負傷）喪失勞動能力程度鑒定表及據某建筑有限公司提供門診病歷及某省人民醫院2014年門診病歷等相關材料證明，明確診斷為左眼絕對期青光眼、左眼角膜葡萄腫。其左眼本次外傷前已無光感，外傷與疾病存在一定的因果關系，其傷前左眼雖然存在自身眼疾，但左眼眼球結構完整，其自身病情暫不需要行左眼球摘除。但由于其本次外傷以前其左眼存在絕對期青光眼伴角膜葡萄腫，因此在外力作用下比正常結構眼球更容易發生眼球破裂。故本次外傷后發生左眼球破裂行手術摘除，是其自身左眼絕對期青光眼、左眼角膜葡萄腫與本次外傷共同作用的結果。故參照《人體損傷程度鑒定標準》（5.2.2d）“一側眼球萎縮或者缺失”及“4.3.2損傷與既往傷/病共同作用的，即二者作用相當的，應依據本標準相應條款適度降低損傷程度等級，即等級為重傷一級和重傷二級的，可視具體情況鑒定為輕傷一級或者輕傷二級，等級為輕傷二級和輕傷二級的，均鑒定為輕微傷”之相關規定，綜合分析認為，其外傷后左眼球摘除評定為輕傷二級。

二、討論

（一）外鼻突出于面部，易遭受撞擊、跌撞、槍彈及爆炸彈片的損傷

鼻骨骨折是耳鼻喉科常見的外傷，本案例中被鑒定人鼻部損傷基礎、臨床表現、鼻部的影像學檢查均較明顯［5-9］。

（二）眼球缺失是指嚴重的眼外傷或與眼外傷損傷有直接聯系的并發癥或者后遺癥的結果

眼球缺失原因很多，情況復雜。外傷致眼球缺失的原因有：1.眼外傷后眼球嚴重毀損、眼內容物脫出或銳器切割致眼球脫出。2.傷后眼球摘除或眼內容物剜出。通常是由于嚴重眼球外傷或外傷后已無光感的并發癥或后遺癥，如傷眼嚴重受損確已無法保留和無視力恢復的可能者、玻璃體和眼球血管膜大部分脫出者、化膿性眼內炎、視力無法挽救而疼痛不止的絕對期青光眼、有交感性眼炎威脅而受傷眼的視力恢復無望者等。眼球缺失的結果是一眼視力完全缺失，并影響容貌。本案中有眼部外傷史、眼球缺失肉眼可見并安裝義眼、病史證明材料明確診斷。

三、結論

被鑒定人因外傷所致左上頜骨額突及左側鼻骨骨折，其損傷程度屬輕傷二級；其左眼球破裂傷后摘除是其自身存在原發眼病（絕對期青光眼伴角膜葡萄腫，左眼失明）與本次外傷共同作用的結果，其損傷程度屬輕傷二級。