耐甲氧西林金黃色葡萄球菌流行病學特征研究進展

摘要：本文介紹了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的抗菌藥物耐藥情況、醫院內獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（HA-MRSA）感染部位及科室分布、住院患者感染（MRSA）的危險因素、對社區RS（CA-MRSA）和醫院內MRSA（HA-MRSA）啟示和建議。

關鍵詞：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、MRSA、流行病學、研究進展

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是導致臨床感染的最重要的病原體之一，也是人類面臨的第一個超級細菌。MRSA引起的醫院感染在世界范圍內不斷增加并引起了人們的廣泛關注。MRSA是醫院感染的常見病原體，具有耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CRAB）和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）被列為重癥監護病房（ICU）中的三種多重耐藥細菌在美國，MRSA感染的死亡率高達20.0%至50.0%，已被列為最難解決傳染病的三大問題。NHSN報告顯示，在金黃色葡萄球菌性中心靜脈導管相關血流感染（BSI）、金黃色葡萄球菌性導尿管相關泌尿道感染、金黃色葡萄球菌相關性肺炎（VAP）和金黃色葡萄球菌手術部位感染（SSI），由MRSA所致的比例分別為54.6%、58.7%、48.4%和43，7%。國內有不少報道MRSA分布特點及耐藥性分析的資料，部分地區和醫院數據顯示在2013-2016年間MRSA檢出率高達60%以上。

1.MRSA的抗菌藥物耐藥情況

MRSA對青霉素抗菌藥物具有100%的耐藥性，對頭孢菌素類抗生素具有95.83%的耐藥性。對β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑的耐藥率為94.44%，大環內酯類抗生素的耐藥率為90.28%。這與相關文獻報道一致。而這些藥物社區及醫院所最常見最普遍使用的。分子流行病學研究進一步證實了t030流行株目前是主要的流行株。其具體機制有待于進一步研究。根據之前研究，spat030基因型可推定為ST239-t030，耐藥性的特征在于去除對糖肽抗生素的敏感性和對合成的惡唑烷酮抗生素利奈唑胺的高度敏感性。對甲氧芐啶和復方新諾明敏感。

2.HA-MRSA感染部位及科室分布

MRSA可發生于各種類型的醫院感染，包括氣管內插管，尿道插管和靜脈導管插入。這是因為葡萄球菌細菌形成生物膜，其定殖在管腔表面。生物膜幫助金黃色葡萄球菌在管腔表面存活。并延長細菌接觸抗生素以誘導耐藥菌株的形成來自281名患者的92株MRSA菌株，發生感染部位284例次。HA-MRSA感染病例主要分布在關鍵醫學，神經病學和骨科。CA-MRSA感染病例以燒傷科、皮膚科和骨科為主;該部門的醫院感染的MRSA和社區感染的MRSA的分布存在統計學上的顯著差異。從HA-MRSA部門的分布可以看出，腎臟的主要部門主要是接受血液透析和腹膜透析的慢性腎衰竭患者。神經外科主要基于嚴重創傷患者。呼吸機相關性肺炎，導管相關感染和手術部位感染在受影響地區占主導地位。再次證實MRSA感染的相關因素主要與較嚴重的基礎疾病如慢性腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤等、手術、使用廣譜抗菌藥物、接受氣管切開（氣管插管）、機械通風，各種侵入式操作和留置管等與報道基本一致。提示針對感染高危因素應開展風險評估，評估侵入性操作使用的必要性并每日評估拔管的及時性不容忽視，研究表明，靜脈插管和氣管內插管是ICU患者MRSA感染的獨立危險因素。

3.住院患者感染（MRSA）的危險因素

研究表明，靜脈插管和氣管內插管是ICU患者MRSA感染的獨立危險因素。侵入性手術會損害身體的局部防御屏障，增加MRSA感染和定植的可能性。因此，應該收集鼻拭子用于新轉移到ICU或臨床上高度懷疑MRSA感染的患者的MRSA篩查。對于陽性篩查的患者，應及時隔離，鼻前庭應每天3次應用夫西地酸3天。3d后復查鼻腔拭子。研究表明，該措施實施后，患者的MRSA分離率和感染率明顯下降。且研究數據可知，MRSA在ICU中的克隆擴散非常嚴重且嚴重耐藥，主要與中心靜脈置管和氣管內插管等侵入性治療相關。任俊紅等研究表明，抬高床頭≥30°，盡快停藥，防止應激性潰瘍，每天3次口服復方氯己定漱口液可有效減少呼吸機相關性肺炎（VAP）的產生。嚴格執行手部衛生，使用抗菌導管，每天用Anil碘消毒穿刺穴位，可減少導管相關血流易發生CRBSI的發生率）。此外，應該持續改進質量，例如提高醫務人員手部衛生的合規性和正確率，以及改善無菌操作的執行，所有這些都有助于減少VAP和CRBSI的發生。因此，當需要侵入性操作時，應根據上述原理防止MRSA感染。

4.對社區RS（CA-MRSA））和醫院內MRSA（HA-MRSA）啟示和建議

為了控制社區MRSA，美國疾病預防控制中心建議采取以下措施：（1）可以培養常規MRSA感染的治療，必要時排出膿腫，根據藥物敏感性結果選擇使用抗生素;（2）加強對MRSA感染的認識，提高易感人群對癥狀體征的認識，配合，協助調查;（3）清理MRSA感染者暴露的區域，同時保持環境和設備清潔;（4）如果不保證個人衛生和傷口覆蓋，最好不要參加常規活動。（5）洗手洗手，使用抗菌肥皂，以改善人們的衛生習慣。（6）加強處理傷口的常識，用干凈無菌的紗布覆蓋傷口，處理傷口后立即洗手。

對于HA-MRSA，應做以下幾點（1）盡量減少侵入性檢查和治療措施，并正確應用醫療器械;嚴格的消毒隔離系統，對攜帶或感染MRSA的患者應采取接觸隔離措施;同時，加強對環境，醫療設備和無菌物品的管理。（2）加強護理管理，嚴格無菌操作，盡量減少患者住院天數。（3）對于一些基礎疾病患者，應加強支持療法，同時增強患者的抵抗力和免疫力。（4）進行相關細菌監測，及時發現MRSA病例，及時隔離治療，合理選擇敏感抗生素。（5）加強醫務人員手衛生管理，增強手衛生意識。

皮膚病患者感染MRSA與非正規藥物密切相關。這些門診患者的診斷水平不高，抗生素和激素通常被用作靈丹妙藥，濫用和不規律用藥更為常見。濫用糖皮質激素會導致皮膚變薄和變脆，局部抵抗力降低，金黃色葡萄球菌感染風險增加。濫用抗生素會增加MRSA感染，從而增加傳播到醫院和其他護理機構的機會，因此醫院和其他護理機構需要合理使用抗生素和激素。

由于MRSA有很強的適應能力，在醫院不同科室之間可相互傳播，主要通過直接或間接接觸在醫院傳播，文獻顯示加強手衛生對MRSA的防控效果顯著。

參考文獻

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作者簡介：姓名：馬俊艷，出生年月：1991年11月，漢族，籍貫：河南省安陽市林州市，職稱：主管護師，學位：碩士學位，主要研究方向：外科護理、護理教育