兒童骨科見習教學的探索

姚峰 王秋雨 劉堯 甄允方 王曉東

[摘 要] 以PBL為主導結合標準化病人和Mini-CEX評價反饋教學有利于見習學生形成臨床思維。PBL促使學生了解和掌握疾病的理論知識脈絡，對標準化病人的應用有助于激發見習學生的學習熱情，增強見習學生的學習信心，結合Mini-CEX方法，評估找出不足并進行修正，從而形成學習過程中的正反饋。結合PBL教學、標準化病人的使用和Mini-CEX評價體系的應用，對初次接觸真實患者的見習醫學生形成臨床思維框架有巨大的幫助。此外，低年資和高年資帶教老師分層次教學的方法有利于促進低年資帶教老師成長，對見習帶教實踐有積極效果。

[關鍵詞] PBL教學;SP病人;Mini-CEX評價;兒童骨科;見習教學

[基金項目] 2019年度江蘇省衛生健康委員會重點項目“新生兒化膿性髖關節炎早期診斷體系的建立及臨床應用”（K201905）;2019年度蘇州市科技局醫療器械與新醫藥（臨床試驗）臨床試驗機構能力提升項目“蘇州大學附屬兒童醫院小兒骨科臨床試驗機構能力提升”（SLT201935）

[作者簡介] 姚 峰（1989—），男，江蘇蘇州人，碩士，蘇州大學附屬兒童醫院小兒骨科主治醫師，蘇州大學醫學部兒科臨床醫學院助教，主要從事小兒骨科研究;王秋雨（1998—），女，海南澄邁人，蘇州大學醫學部2016級臨床兒科專業本科，研究方向為臨床兒科;劉 堯（1988—），男，湖南衡陽人，碩士，蘇州大學附屬兒童醫院小兒骨科主治醫師，蘇州大學醫學部兒科臨床醫學院講師，主要從事運動醫學、軟骨再生研究。

[中圖分類號] G420? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2021）42-0013-04? ?[收稿日期] 2021-05-06

兒童骨科是小兒外科的一個重要部分，涉及兒童運動系統相關的外傷以及運動系統先天畸形等相關的疾病，兒童骨科由于患者年齡較小，疼痛時情緒較為激烈，又對醫護人員具有恐懼心理，與之溝通較困難，尤其是查體的配合度往往較低，而在骨科診療中查體是極為重要的環節之一。兒童骨科見習教學通常具有較大難度，傳統的兒童骨科見習教學，授課時被動學習，教學效率較低。我院是附屬于蘇州大學的教學醫院，在我們的見習教學實踐中使用了PBL教學、SP病人和Mini-CEX評價體系相結合的臨床見習帶教方法。系統性的案例PBL教學，以臨床問題為向導，引導學生思維逐步深入，有利于使其形成良好的醫學臨床思維，后續標準化病人以及Mini-CEX評價的應用，有助于從較為客觀的角度得到教學效果的反饋。

一、PBL教學法、SP病人和Mini-CEX評價概念介紹

PBL（Problem-Based Learning）教學法是指以臨床問題為向導，在案例中按照實際臨床診療流程的步驟，逐步提出關鍵問題，引導學生思考并回答，進而深入案例進行剖析，并給出比較確定的解答，有利于見習學生臨床思維能力的提升。其缺點是部分知識點不會全部呈現在單個的案例中，需要結合教師的發散提問等來覆蓋學習知識面，引導學生思維發散。

標準化病人（Standardized Patients），簡稱SP，是指那些經由標準化、系統化培訓后，能精確表示出病人的（部分）臨床癥狀的健康人[1]?？梢允峭诵莸呐R床醫生、教師等，或者由專業知識扎實的高年級學生進行標準化訓練后形成學生代標準化病人（Student as Standardized Patients，簡稱SSP）。

Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）評價是由上級醫生觀察下級醫生進行診療活動并給予評分，同時在觀察診療過程結束后提出有關病人的診斷與治療計劃的相關問題，并通過表格項目進行評分，并及時給予反饋的評價方法，是由美國內科學會（ABIM）研究提出的一套用于臨床技能評價的評測工具[2]。上級醫師給予反饋評價的同時，也是對下級醫生的一種教學，可與PBL教學相結合使用，提高教學效率。

二、以PBL為主導結合SP和Mini-CEX的反饋教學方法

（一）PBL教學的流程

PBL教學通常在患者主訴、現病史、既往史、個人史和家族史等病史的采集部分開始提出第一個問題，引導見習同學對患者的基本特征有個初步了解。進而在對疾病查體部分再提出第二個問題，突出兒童骨科專科查體特點?？梢栽谳o助檢查部分和診斷部分分別提出第三和第四個問題，注重第一診斷和鑒別診斷，擴散知識面，類比相似疾病，加深臨床印象。確定診斷后，關于進一步治療方案提出后續相關問題。如此按照疾病的診療程序，以問題逐步深入，層層剖析，引導學生形成一個有序主線的知識脈絡，加深學生對案例中典型疾病的臨床思維和知識脈絡的掌握。

（二）結合SP和Mini-CEX的應用

對見習學生進行PBL教學后，再通過SP病人和Mini-CEX評價再次對學生學習的知識進行夯實，促使學生對重點知識進一步加深印象，形成更清晰的知識脈絡和臨床思維框架。讓見習學生根據先前PBL教學的思路講解，對SP病人進行問診、查體，并根據所采集的病史信息及體格檢查信息進行分析、鑒別，得出初步診斷，并鑒別診斷，進而提出進一步的診療方案，諸如初步治療方案和進一步檢查方案，以及可能出現的疾病癥狀、體征和檢驗結果的變化等。在對SP病人診療結束后，由上級醫生按照標準的每步操作的評分表格給出相應評分和評價，同時對診療操作中存在的問題進行指出并糾正，對該疾病后續最可能出現的變化進行講解。最后提出若干個與案例相關的臨床問題，讓見習學生一一作答，然后根據回答情況分別打分，同時通過引導見習學生糾正整個過程中存在的錯誤得到臨床思維的提升和鞏固。通過考核、反饋，能了解學生知識掌握的薄弱之處，有助于及時調整下一階段教學的重點[3]。

（三）標準化病人

1.標準化病人的選擇與培訓。標準化病人（SP）一般選擇教學地點附近沒有工作、學習負擔的家長和孩子，常為疾病較輕微、較典型，且長期在門診隨訪觀察的病人。如果SP病人難以獲得，可使用學生代替標準化病人（SSP），這類學生通常為臨床知識較為扎實的高年級研究生，在課前對其進行相應疾病的案例培訓，配合PBL案例進行教學，然后通過Mini-CEX評價進行考核并反饋指導。如果是SP病人，還可能需要向其大致講解此次案例相關的臨床專業基礎知識。在進行教學前，對SP病人或SSP病人也需進行簡短的考核培訓，如考查理解、溝通、表演的能力以及是否足夠敬業等。直至SP/SSP病人考核通過再進行PBL教學[4]。

2.標準化病人的應用優點。應用標準化病人時，采用經典案例為佳，在兒童骨科中可為外傷所致肱骨髁上骨折（肘關節骨折）或馬蹄足、發育性髖關節發育不良（DDH）等常見疾病，配合相應的典型的影像學檢查圖片，以此可提高見習學生的臨床閱片能力。外傷骨折患兒查體往往難以配合，對于非醫療行為家長往往會存在抵觸情緒，所以在見習帶教中，使用SP病人來模擬是一種比較妥善的替代方式。

應用SP病人相較臨床患者來說，更有利于建立見習學生的臨床思維脈絡。SP病人十分貼近真實患者，采用的臨床案例也更為典型，能使學生更直觀地感受到疾病的相關癥狀和體征，同時，問診、查體過程中，SP病人能配合，降低了見習學生的緊張慌亂感，能夠讓學生完整地練習和體會診療過程。SP病人能根據見習學生的表現給予反饋和評價，作為受診的一方，更能親身體會到學生PBL教學后的學習效果，從而給予贊揚或糾正。

但是，臨床患者相較標準化病人，更貼近實際診療工作，可以增加學生醫患溝通能力，同時訓練見習學生的臨場應變能力，包括安撫患兒、安撫家長，為患兒診療的過程中，向家長解釋分析病情等。在臨床見習帶教中，先使用SP病人和PBL教學進行夯實診療關鍵點和重要知識點，進而在對經典病例了然于胸后再面對相應的真實患者，讓見習同學面對真正臨床患者時從容不迫，應對自如，從而增加學習的信心和動力。這種逐步深入的方法可使見習學生對經典病例形成更形象的理解，積累診療經驗，且有助于形成學習過程中的正反饋。

（四）Mini-CEX在見習教學中的應用

自Mini-CEX方法創建至今，國內外許多家醫院都將Mini-CEX量表作為對醫學生臨床學習及工作的重要評估手段，包括問診、體格檢查、溝通、人文關懷等多個項目[5]?？梢?，使用Mini-CEX進行考核，不僅僅是對見習醫生診療能力、臨床思維等的考核，還有對其人文關懷方面的考核，這樣多方面、多角度的評估，更容易發現見習醫生的不足之處，從而促進見習醫生更為綜合且全面地發展。此外，Mini-CEX方法使用簡便，能短時間內得到評估結果，老師能及時予以學生建議與指導，由此提高了教學效率。

值得注意的是，帶教老師與見習學生都有可能對Mini-CEX的使用與作用不夠了解而不能發揮該方法的優勢[6]。因此在教學前我們應對教師和學生都進行Mini-CEX的培訓，從而有效地將Mini-CEX的評估反饋作用發揮出來。

三、低年資和高年資帶教老師分層次教學的實踐

在臨床見習帶教中，除了以上方法的結合應用，多個不同年資的導師的分層次教學也在兒童骨科見習教學中得以應用實踐。所謂的分層次教學是指，在臨床見習教學中，我們先由低年資帶教老師進行帶教教學，見習同學接受并初步理解相應教學知識點后，形成初步的臨床印象。再由高年資帶教老師進行進一步帶教，提綱挈領，突出重點，引導進一步思考，使見習學生形成更清晰深刻的臨床思維脈絡。高年資帶教老師對臨床見習學生的帶教過程，也是低年資帶教老師對自身教學方式的改進學習和自身臨床經驗的深層次提煉，有助于低年資帶教老師對自身教學技能的快速提升。這種方法在我們醫學院內初步教學實踐，目前接受到來自見習學生和低年資帶教老師的積極反饋。

四、討論

（一）見習帶教與理論教學的區別

臨床知識的教學不能局限在單純的課堂上的理論教學，無論課堂PPT做得多生動形象，也無法單純通過課堂教學來教會醫學生在臨床實踐（為患者診療）中所需的臨床知識。通常見習帶教是在帶教老師對理論知識進行講解后，將學生帶到病情相對穩定的真實患者面前進行臨床知識的應用，趁熱打鐵。半理論半實踐的見習教學，讓見習學生在接觸臨床患者后對臨床診療有一個形象生動的具體印象。我們在對見習學生帶教過程中增加了使用SP病人的環節，讓見習學生在初次接觸臨床真實患者時有一個過渡，同時通過應用SP病人，對見習學生的理論知識的掌握程度進行評估，讓見習學生了解自身知識的不足之處，在接觸臨床患者前可以查漏補缺，這樣可以減少在接觸臨床真實患者時的內心緊張程度。使用SP病人后明顯減少了見習學生問病史過程中漏問比例和補問次數。

（二）見習帶教與實習帶教的區別

見習帶教即為上述半理論半實踐的帶教方式，見習帶教的學生是未接觸過臨床的醫學生，對醫學知識有一定的了解，但是還沒有將所學的醫學理論知識轉化為臨床實踐經驗和思維。見習帶教的任務是帶教有一定醫學知識的見習學生見識真實的臨床，了解一般的臨床診療流程，認識和初步接觸臨床常見疾病，對臨床常見病有個形象生動的印象。見習時的醫學生更傾向于是學生身份，教學通常按照學校的課時上下課，臨床診室或病房知識臨時教學場所，而實習帶教則是更側重于臨床的教學，通常是按照臨床醫生的作息要求實習學生。對于實習醫生來講，他的身份更傾向于是一個臨床醫生，病房、診室、操作間等都是他臨床實踐的場所。通常所需用到的臨床知識，需要在空閑時反復復習回顧并消化理解。諸如在換藥的帶教操作中，帶教老師往往更關注學生的操作是否符合臨床實踐、是否符合臨床規范，也會講解常見的臨床上需要換藥的情況，而不是去強調換藥操作的概念。

（三）SP病人與真實患者的區別

SP病人的要點是突出典型疾病的核心知識點，著重于重點的教學，同時對重點問題涵蓋的邊緣知識圍繞重點問題進行梳理。但是SP病人也有其不可忽視的缺點，與真實患者相比，SP病人降低了臨床真實病人的癥狀繁雜程度，減少了真實病人身上的諸多干擾，降低了診斷難度。在臨床工作中接診真實患者時，患者往往訴說得很冗長，癥狀體征和病史雜糅在一起，臨床醫生需要在這些錯綜復雜的述說中快速找到患者主訴癥狀，提取出診療所需的信息，同時記錄下病歷中所需的主要信息，然后進行必要的查體，以及對患者已經做過的診療、檢查進行評估，諸如既往病史、其他醫院的既往診療，已經做過的檢查報告及化驗報告單的解讀等。在接診真實患者時，患者常常會將自身帶有的負面情緒傳遞給接診醫生，從而干擾了醫生的診療。而SP病人則過濾掉了這種負面的干擾，學生和SP病人之間是平等的關系，而不是臨床實際診療中當一個需要照顧患者情緒的醫生的角色，這樣使見習學生在首次接觸患者時降低了接診難度，使其注意力更容易集中到病癥本身，促進對疾病知識的學習。SP病人，有利于見習學生學習醫學臨床知識，避免了接診真實患者帶來的干擾，適合作為首次接觸臨床的見習學生的帶教工具。

五、結語

綜上所述，結合PBL教學、標準化病人的使用和Mini-CEX評價體系的應用，對初次接觸臨床患者的見習醫學生形成自己的臨床思維框架有巨大的幫助，值得推廣應用。

參考文獻

[1]李飛，陳琳，李靜.淺談標準化病人劇本的撰寫[J].科教導刊（上旬刊），2019，376（6）：167-168.

[2]董靖竹，張東華，方明，等.臨床醫學專業學位碩士研究生臨床能力考核評估體系的建立與應用[J].中國高等醫學教育，2013（6）：115-116.

[3]韓文，郝立婷，劉鵬飛，等.Mini-CEX聯合開放式教學在臨床醫學研究生綜合實踐能力培養中的應用效果[J].臨床醫學研究與實踐，2021（6）：183-184+187.

[4]張俊，衛琰，厲國定，等.學生標準化病人在創傷骨科教學中的應用[J].衛生職業教育，2019，37（11）：60-61.

[5]葉珈琳，廖瑾莉，蔡銳彬，等.Mini-CEX與DOPS方法在臨床醫學專業本科教學中的應用[J].教育教學論壇，2019（48）：169-171.

[6]張彥芬，趙榮偉，崔燕，等.影響Mini-CEX與DOPS在臨床醫學本科學生實習過程中實施的因素及對策分析[J].中國高等醫學教育，2021（1）：88-89.

Exploration on Pediatric Orthopedic Trainee Teaching： Application of PBL， SP and Mini-CEX

YAO Feng1，2， WANG Qiu-yu2， LIU Yao1，2， ZHEN Yun-fang1，2， WANG Xiao-dong1，2

（1. Pediatric Orthopedics， Childrens Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215025， China; 2. School of Pediatric Clinical Medicine， Medical College of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215000， China）

Abstract： PBL （Problem-based Learning） teaching combined with SP （standardized patients） and Mini-CEX （Mini-Clinical Evaluation Exercise） is helpful for medical trainees to form clinical thinking. PBL can encourage students to understand and master the theoretical knowledge of diseases. The application of SP helps to stimulate the learning enthusiasm of trainees and enhance their confidence in learning. The use of Mini-CEX helps to find out the learning problems of trainees and make corrections， which can form a positive feedback in the learning process. The combination of PBL， SP and Mini-CEX is of great benefit for medical trainees to form a clinical thinking framework when they face real patients for the first time. The layered teaching of junior teachers and senior teachers is favorable for the growth of junior teachers and has an active impact on the practice of trainee teaching as well.

Key words： Problem-based Learning; Standardized Patient; Mini-Clinical Evaluation Exercise; Pediatric Orthopedics; trainee teaching