清代日記中影響患者就醫心理及行為的因素分析*

姜慧茹，王昭琦，何 橋，趙 健，孫婧薇，李鈺庭

（天津中醫藥大學中醫學院，天津 301617）

當今社會醫者敷衍塞責，患者打傷醫者的事件時有發生，醫患關系愈發緊張，張莉等[1]以腫瘤患者為例指出，患者抑郁焦慮等消極情緒會增加醫患糾紛發生的可能，因此關注患者的心理活動、理解患者的心理需求或可有效緩解醫患矛盾。針對此類現象，回顧歷史汲取智慧不失為一種可行的解決方案。孔祥吉在《我與清人日記研究》一文中寫道：“要認識一個歷史人物，最簡潔的辦法，莫過于細讀其日記。”[2]日記可以反映人的真實心理活動，也可以較為客觀地描述其生活經歷。當前取材于日記的醫患關系研究主要分兩類：一是從一本日記入手考察作者的患病經歷，如汪禮霞[3]對祁彪佳就醫史的研究，李若晴[4]對謝蘭生為其孫治療痘疾的研究等。二是從多種日記綜合探討患者群體特征，張瑞[5]對患者的疾病認知、參與醫療過程的方式以及在醫療活動中的權利差異等問題的研究，和他對翁心存、葉昌熾等人，在個人體驗、家庭生活、社會生活三種情景下病痛文化異同的研究等[6]。總體而言，現有文獻中以患者為主體的研究側重于宏觀視角，而患者復雜多變的心理活動常常被忽視。為彌補這一缺憾，秉承《黃帝內經》“病本”與“治神”的思想[7]，筆者根據納排標準，選定包含完整醫療經過和醫患心理動態變化的8部清代日記（《翁心存日記》《惲毓鼎澄齋日記》《朱峙三日記》《管庭芬日記》《尋樂堂日錄》《慎宜軒日記》《郭嵩燾日記》《王文韶日記》），從此入手來研究清代患者心理活動對醫患關系的影響，以期為緩和當今緊張的醫患關系提供參考。

1 影響患者就醫心理的因素

日記可以反映作者內心的真實想法，文人群體心思細膩，擅長記述自己的內心體驗。從清代日記中歸納出影響患者就醫心理的因素大致分為5點：醫患相熟度、醫者名譽、患者患病程度、患者經濟條件（簡稱“熟、譽、病、經”）及醫患溝通效果。因醫患溝通因素對患者心理的影響較為復雜，故予以專門論述。

1.1 “熟、譽、病、經”四因素對患者心理的影響 張田生[8]指出，受清代“熟人社會”的影響，普通患者對相熟醫者的信任度更高，文人群體也不例外。翁心存對兩年間為其診病30余次的周藹春表現出高度信任，但對初次為其診視的趙孝廉心存疑慮，對趙氏處方“不敢服也”[9]。

醫者名譽也可影響患者心理。孔公擇四嫂對醫名大噪的惲毓鼎信任有加，言：“生乃醫之恩，死不負其責”[10]；惲毓鼎患病時對醫名不顯的渠醫態度輕蔑，諷其“梧鼠技窮”[10]。

患者的患病程度同樣可以影響其心理，病情較輕時，患者多能持平常心態；病重時，憂傷與憤懣的情緒常占主導地位。如朱峙三患吐血重癥時，感慨“如此重癥，如此惡境也”，又“心傷淚下數次”[11]。管庭芬晚年因胃疾久治不愈，憤言“世多庸醫，誓不服藥”[12]。

就診費用與家庭負擔帶來的經濟困擾，也是影響患者心理的重要因素，如朱峙三在患血疾時，因中斷學業而憂心家庭經濟來源，“此次不畢業須遲一年，予之家累重，眾所共知，念及傷心之至”[11]。

1.2 醫患溝通對患者心理的影響

1.2.1 良性醫患溝通 朱峙三突發嘔血，其內心驚慌，情緒由“心慌甚”加重為“心搖搖如懸旌”，而病情也隨之惡化，由“吐三四口”變為“大吐不止，積地板上厚二寸”，最后病重臥床難以起身[11]。醫者左畏可在為其治療時，非常重視通過溝通，安撫其情緒，疾病初期“囑勿懼”，治療過程中囑“勿念家中事”“勿思慮”，在左畏可的勸慰下，朱峙三“心中稍舒”，病情也逐漸好轉[11]。可見良好的醫患溝通可以疏解患者緊張憂慮的心理。此外，良性溝通有利于患者心目中良醫形象的樹立，如竇克勤因周藩為其診視時所展示出的專業水準與高尚醫德而傾心，贊其為“俗醫不可比之人”，并與之結為摯友[13]。

1.2.2 不良醫患溝通 楊太和常為竇克勤診療足疾，但因竇克勤不滿其“習呼吸之法可養生無病”的言論，二人并未結為好友，始終保持單純的醫患關系。“野服頹顏”的張姓道人雖為竇克勤治愈了足病頑疾，但因其對治病理念三緘其口，甚至姓名、住址亦閉口不言，致使竇克勤對其印象始終是“荒誕不經”之人[13]。可知不良的溝通會減弱患者對醫者的信任，并影響醫患之間朋友關系的建立。此外，不充分的溝通會使患者誤解病情，抵觸治療，影響疾病的轉歸。如翁曾源因為缺少與醫者的有效溝通，誤以為正常的汗出復熱現象是醫者醫術不精所致，心理上的抗拒使他堅持“不肯服藥”，致使疾病纏綿難愈[9]。

通過分析上述影響患者就醫心理的因素可知，患者內心更加認可關系熟稔、醫名顯赫、具有良好溝通能力的醫者，能較為高效地配合治療，故病愈速度較快。而較重的病情、經濟壓力、不良的醫患溝通都會對患者心理產生消極作用，從而不利于疾病向愈。

2 患者心理對其就醫行為的影響

日記中患者的就醫行為可大致分為擇醫、延醫、就診三個階段，由于清代醫療市場相對混亂，庸醫泛濫，患者為求自保就醫時常是多疑且謹慎的，具有較高社會地位與文化素養的文人表現得尤為明顯。他們擇醫和延醫時會首選相熟且醫名良好的醫者，病情較重時會試圖通過主導醫療活動以期增加治愈幾率，但也因此背負了更多心理壓力，使醫患關系更為復雜。

2.1 擇醫 醫患相熟且醫者名譽良好可以增加患者的信任度，從而影響其擇醫行為。姚永概與許醫相交甚密，自己患寒疾、祖母患腹瀉、父親患濕證時皆首選許醫診治[14]。翁心存患寒熱之疾時，同僚曾為其推薦醫者榮正，翁心存拒不接受，后同僚又以榮正醫名良好盡力勸說，他才勉強“姑允之”[9]。此外，患者對治療手段的偏見也會影響其擇醫。翁心存對外科醫者有明顯的抵觸心理，患癰癥時在日記中提示自己“此癰慎不可用刀開”，并堅持選擇內科醫者何澹庵為其診視[9]。但良好的醫患溝通能夠發揮決定性的作用，酌某原本對惲毓鼎治療方案“作猶豫狀”，但受到惲毓鼎“將其（庸醫）藥擲諸中庭”堅定態度的影響，并聽取其對病情的細致分析，最終“信余（惲）服藥”[10]。可知，日記中患者擇醫時的多重考量，乃是其復雜心理活動的真實寫照。

2.2 延醫 日記中的患者在與醫者的交往中常帶有主觀喜惡，于其延醫行為中多有體現。翁心存對于相交甚好的何澹庵、周藹春、曹一如等醫者常為“延”或“延請”[8]。姚永概對相熟的許醫、老成的楊醫亦為“延”或“接”，甚至會不辭辛苦前往“善醫”居所求其治療[14]。而對于僅以偏方示人，走街串巷的時醫，他們的態度會大為轉變，具體表現為延醫時會使用命令性字眼或拒絕延請。姚永概對“醫氣包有效”的甘姓醫者態度傲慢，常“令診視”[14]。翁心存對為其治療瘡疾的“整容匠陳姓者”，亦“命其診視”，甚至不以醫者相稱[9]。郭嵩燾患病時，其家人曾多次為其延醫診視，他卻認為“時醫輩尚不足醫此”，堅決“峻拒之”[15]。

2.3 就診 為探求疾病各階段中患者心理活動對其就診行為的影響，筆者將疾病按病情的嚴重程度分為3個層次：尚未影響患者正常生活的病癥為輕證，突發或已經影響正常生活但尚未危及生命的病癥為急重證，危及生命的病癥為危證。

2.3.1 輕證 當病情較輕、病痛尚可忍受時，患者會對初次延請的醫者進行“試醫”以探醫術，疾愈方請其診視他病，未見好轉便會延請他醫，文人群體尤為突出。《尋樂堂日錄》中，竇克勤雖為足病所苦，但仍可忍受，初遇張姓道士時先以胃疾試探，痊愈后方放下心防，向其請教足病的治法[13]。姚永概在嘗試黃漢卿之方后，“竟反作熱……黃醫立方不敢試”，另延他醫[14]。當病情較輕時，患者在診療過程中能夠堅持己見。郭嵩燾患脊病，雖痛苦但仍可忍耐，他考慮李、陳二公之方不合心意而“不敢應也”[15]。翁心存也對趙醫所開不解緣由的藥方“不敢服也，另延朱君診視”[9]。

2.3.2 急重證 當突發急病或病情嚴重時，患者便不再耐心試醫，甚至“病急亂投醫”。郭嵩燾患脊病日久，痛苦難耐，只得臥床休養，對友人舉薦的醫者，即使“未知其能稍見功否”也會“急依方服之”，喪失原有的理智。郭嵩燾又曾因其子炎兒“驟病，危險萬狀”而“惶擾竟日”，將與其相熟的張、趙兩君忘之腦后，反倒延請十數位初次謀面的醫者，但“醫者十余輩皆茫然無有主見”一度導致病情危急，后幸有一陳姓醫者醫術尚佳才保住炎兒性命，事后郭嵩燾在慶幸的同時也因自己亂投醫“致此奇險”而后怕不已[15]。

在治療過程中，患者也會因為病痛難耐而強行干涉醫療活動。王文韶延請連書巢為其診視暑濕胸悶，多日未見好轉，他自覺“不甚舒暢”，又延請王湛園改方[16]；郭嵩燾患病四月纏綿不愈，流露出“可生則治生，不可生則求速，不能堪此磨難”的悲苦之情，延請多醫會診并頻繁換醫，甚至四天內邀請九位不同的醫者輪流診視，以期獲得更多的診治方案[15]。此種行為是患者為保生命安全的常見選擇，但會掣肘醫者的診療活動，影響療效。良好的醫患溝通可使患者正視病情，避免違背醫囑干擾治療。馬培之為王文韶之妻診視癰癥，事先囑咐此藥為“托毒扶膿之劑”，癰瘡“破亦不妨事”，不必心中驚慌，后果瘡破流膿，而王文韶亦能心下鎮定，聽從醫囑服藥至痊愈[16]。

2.3.3 危證 當疾病發展到“危及生命”的階段時，患者已不再信任醫者，此時他們常會求神拜佛，如竇克勤之母李太孺人，為救生命垂危的婆母“于暗室焚香告天，求以身代，遂刲股救變”[13]。郭嵩燾病重時，其家人為其求來“龍王宮神方”。因禱告神鬼求生常與患者家屬的孝行相關，故此種情境不在少數[15]。而也有極端的患者選擇拒絕服藥而致病亡。朱峙三之子純學患泄瀉重癥時“骨瘦如柴，不成人形”，但因“服藥無效”，其子不再信任醫者，并“決不肯服藥”，最終“遂殤”[11]。

綜上可知，患者擇醫時的最終決定和延醫時所顯露出喜惡分明的態度，皆為其多重心理因素博弈的結果。隨著病情程度不斷加重，患者原有的理智與謹慎逐步被焦灼的心理取代，其就醫行為也由最初的“醫比三家”轉變為“病急亂投醫”甚或“聽天由命”。此外，良性醫患溝通的優勢建立在患者理智并信任醫者的基礎上，當病情危重時，心理干預的效果不再明顯。

3 結 語

為探求患者在就診過程中心理活動的作用機制，筆者選取8部包含完整醫療經過的清代日記作為研究對象，從“熟、譽、病、經”及醫患溝通效果5個方面探討其對患者就醫心理的影響，并進一步分析患者就醫心理對其擇醫、延醫、就診等就醫行為產生的效果，最終形成“因素-心理-行為”的作用機制。研究發現醫患相熟度、醫者名譽影響患者對醫者的信任和尊重心理，在患者擇醫和延醫時作用明顯；患者的患病程度影響患者的理智，謹慎心理進而影響其擇醫、延醫，尤其是就診行為；經濟條件會造成患者較大的心理壓力從而影響其就醫行為；醫患溝通能夠直接調整患者心理，在其猶豫不決時發揮決定性作用，李媛媛等[17]最新研究同樣肯定了良性醫患溝通對于緩和患者情緒從而緩解醫患矛盾的重要性。以史鑒今，醫者應不斷加強醫學人文素養，在醫患溝通中，通過科普基礎醫學知識縮小醫患信息認知差距，提高患者就醫參與度；重視患者內心需求，選擇合適的語言或行為安撫患者，力求滿足患者期待。醫學院校也應通過“提高溝通意識，強化人文教育，培養理論與實踐技能”等諸多方面的努力，奠定醫學生的醫患溝通的基礎[18]。