以出土文獻視角考證《神農本草經》“胃絡脈絕”*

俞海躍，鄭文江，李卓明

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；3.中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700）

《神農本草經》（以下簡稱《本經》）麥門冬條提到“胃絡脈絕”一詞：“治心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣。久服輕身，不老不饑”[1]。日本學者森立之《本草經考注》釋為“脾腎二臟氣不和，故飲食不消化而為飲癖，故使胃之絡與脈，其氣亦閉絕不通，氣上逆于心胸間，為飲結熱渴也”[2]，今人亦有釋之為“胃之大絡”[3]者，均未對經脈病內容作進一步解釋。而在《傷寒雜病論》中，麥門冬用量最大的麥門冬湯及竹葉石膏湯分別主“大逆上氣”“氣逆欲吐”，《本經》麥門冬條文卻并未出現與“上氣”“止嘔”相關的功效描述。這可能是后代缺乏認識《本經》作者原意的基礎，而并非仲景用藥超出《本經》記載。近代出土涉醫文獻提供了新的視角理解麥門冬條文記載年代的“胃”“絡”等概念的原意，筆者試結合麥門冬條文所立的近秦漢時期醫學體系，以解讀“胃絡脈絕”其內涵的經脈病癥候群，也為更好理解仲景用藥提供幫助。

1 《本經》麥門冬資料年代考

陶弘景所集《名醫別錄》（以下簡稱《別錄》）麥門冬條載：“秦名羊韭，齊名愛韭，楚名烏韭，越名羊耆……生函谷”[4]。秦、齊、楚、越、函谷5個地域名稱并列，其中秦、齊、楚、越四地受封上限年份為西周時期，下限為四國之中首個被滅的年代，即越滅于楚的公元前256年[5]657。而“函谷”亦為戰國時地名[6]。從上顯示《別錄》所載麥門冬條文內容，可能上溯至五地域名并存的戰國至秦漢時期。《別錄》后出于《本經》，此年代上限當亦適用于《本經》麥門冬條。春秋戰國到秦漢時期的經絡體系一直處于發展演變階段，當先上溯近秦漢時期所使用“胃”的概念。

2 條文年代“胃”概念考

黃龍祥指出，現今體系中“脾”屬“足太陰”及“五臟之一”的概念，在早期為“胃”所有[7]61，于出土文獻中的早期經脈文獻亦有記載。馬王堆醫簡帛書《陰陽十一脈灸經》（以下簡稱《陰陽》）曰：“大（太）陰眽：是胃眽殹（也）。彼（被）胃”[8]56。成都天回鎮西漢墓葬出土醫簡（以下簡稱天回醫簡）《逆順五色脈藏驗精神》曰：“心出臂少陰，肺出臂太陰，腎出骭少陰，胃出足太陰”[9]，將足太陰脈歸屬于胃。又曰：“心氣者赤，肺氣者白，肝氣者青，胃氣者黃，腎氣者黑，故以五藏之氣□”[9]，將胃列為五臟之一。而傳世文獻中，《史記·扁鵲倉公列傳》引述漢代名醫淳于意曰：“胃氣黃，黃者土氣也”，類同天回醫簡《逆順五色脈藏驗精神》。《素問》中早期的篇章如《刺瘧論篇》《刺禁論篇》及《太素·陰陽雜說》等篇章中仍可見胃與五臟并論的記載，這些都是早期胃屬五臟的反映[10]。部分《黃帝內經》傳本亦有“太陰主胃，大富于谷氣，故可日二取之也”[11]140，“四日太陰受之，太陰脈布胃中絡于嗌，故腹滿而嗌干”[12]185等將足太陰與胃直接聯系的記載，與出土文獻相吻合。

此后基于建立經脈-臟腑表里關聯理論的需要[7]89，經脈及藏象學說的演變經過諸如“脾胃之氣”[12]128（《素問·三部九候論篇》）、“邪在脾胃”[13]190（《靈樞·五邪》）的“胃脾”共主、“脾胃”并稱的階段[10]，最后以脾代胃，完成了由“太陰屬胃”轉變為“太陰屬脾”的概念轉換[7]62-63。后文據此轉換過程，引用出土文獻的足太陰（其時期的胃脈）條文，及傳世文獻中部分確定源于近秦漢體系的“脾病”文獻，而避免直接以傳世文獻中的“胃病”概念以解讀。

3 條文年代“絡”及“胃絡”概念考

3.1 “絡”概念考 經絡學說在不同時期有不同的構成。馬王堆出土文獻中的經脈系統為十一脈，經脈循行只有直線單向分布，鮮有分支，且走行多為向心性（僅《陰陽》中肩脈與太陰脈為遠心走行），既無傳世文獻《靈樞》所載的十五絡脈，也尚未形成如環無端的十二脈循環，如：“足泰（太）陰脈：出大指（趾）內廉骨際，出內踝上廉，循胻內［廉］，上膝內廉，出股內廉”[8]46[《足臂十一脈灸經》（以下簡稱《足臂》）]；“大（太）陰眽：是胃眽殹（也）。彼（被）胃，出魚股陰下廉，腨上廉，出內踝之上廉”[8]56（《陰陽》）。

可見，《足臂》及《陰陽》中尚未出現“絡”的概念，其所載的“經脈”并無分支，經絡不分，皆稱為“脈”。直到戰國時期，記載扁鵲、倉公醫療事跡的文獻中才開始出現了“絡”[14]。彭堅指出，倉公《診籍》全篇不見“經脈”二字，表明時至戰國末期，“經脈”尚未形成獨立概念，而仍被包含在“脈”這個大概念中，但“絡脈”一詞已經出現，用于指代聯絡體表部位或聯絡相鄰經脈的紐帶[15]。黃龍祥[7]33-35則認為，早期的經絡學說用“脈”來表達人體遠隔部位常規確定的、不能隨意變更的聯系，而根據病癥變化添加“絡”，用來說明臨時的、過渡性的遠隔部位的聯系。此后，《靈樞·經脈》為完成十二經環形連接，增加了大量經脈循行分支，以加強經脈之間，以及經脈與臟腑間的聯系[16]20，包括四肢體表增設了十五絡脈以聯絡表里經。這些附屬于經脈，起到聯絡作用的分支即為后世認知中的“絡脈”。

3.2 “胃絡”概念考“足大陰脈，（系）大指，循足（胕）內廉，［出內］果（踝）□廉，循骭骨內廉，出膝內廉，［循股］內廉，而上入腹［屬］腸胃，系［咽］”[17]21（天回醫簡《脈書·下經》）。

天回醫簡《脈書·下經》記載：“上入腹［屬］腸胃，系咽”，此處的“系”為足太陰脈的分支，與足太陰脈是一個整體。此句在傳世《黃帝內經》文本中被改為“足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡嗌”[12]180（《素問·太陰陽明論篇》），《素問·熱論篇》也言：“太陰脈布胃中絡于嗌，故腹滿而嗌干”[12]185，出現了從“系咽”到“絡嗌”的用詞演變，但因為足太陰脈上絡于咽，足太陰脈病仍可導致絡病，表現為咽部局部癥狀。故此處“絡”僅為表明足太陰經脈與咽的聯系，非必定指向《靈樞·經脈》的“胃之大絡”虛里及其病變。張仲景以麥門冬七升治療“咽喉不利”的麥門冬湯，條文突出“咽喉”為主癥，與《本經》麥門冬主治“胃絡”（于咽嗌）或具有一定聯系。又依前所述，出土經脈文本中經絡不分，皆稱為“脈”，絡傷、絡絕也間接代表該經病變。而陰經病變往往直接代表五臟病變，馬王堆《陰陽脈死候》載有“凡三陰，地氣也，死脈也，［陰］病而亂，則［不］過十日而死。三陰腐臟爛腸而主殺”[8]65，突出三陰經病的危重性，類似“陰受氣于五臟”[13]87（《靈樞·終始》）的認識：因為三陰受氣于五臟，三陰病變是五臟病變的結果，所以經病直接可以在短時間內致死。

后文將進一步探討胃脈及胃臟病變所具的癥候群。

4 近秦漢時期經脈病考

4.1 出土文獻 《足臂》：“足泰（太）陰脈……其病：病足大指（趾）廢，胻內廉痛，股內痛，腹痛，腹張（脹），復□，不耆（嗜）食，善意（噫），心煩，善肘（疛）。諸病此物者，皆久（灸）足泰（太）陰脈。”[8]46

《陰陽》：“大（太）陰眽：是胃眽殹（也）。彼（被）胃……是動則病：上當走心，使復（腹）張（脹），善噫，食欲嘔，得后與氣則怢然衰，是巨陰眽主治。其所產病：□□，心煩，死；心痛與復（腹）張（脹），死；不能食，不能臥，強吹（欠），三者同則死；唐（溏）泄，死；水與閉同，則死，為十病。”[8]56

天回醫簡《經脈》殘篇記載太陰脈：“煩心，心痛，□□泄，水閉，黃癉，股……腫蹷，不臥，強欠，大指不用。”[18]

李海峰提出，經絡最初可能只與肢體體表的疾病及其治療有關，后世才發展出聯系人體內外的功能[19]。早期經脈病癥的內容，主要是循經的疼痛病癥[20]。而《足臂》所言足太陰病，除了太陰脈循行部位的痛證，還有臟腑癥狀如腹痛腹脹、善噫、不食和心煩。《陰陽》相比《足臂》更淡化了經絡循行部位痛證，而著重臟病描述，將“噫氣”延伸為“食（則）欲嘔”，且新增了“上當走心……不能臥”的上逆病勢描述。

天回醫簡《經脈》殘篇又在“上當走心……不能臥”的上逆基礎延伸出“心痛……不臥”，與后文引用傳世文獻中的“尺脈弱，寸強，胃絡脈傷”上盛下虛病機所誘發的“上盛則氣高”吻合。

4.2 傳世文獻

4.2.1 《脈經》“胃絡脈傷”脈象條文 傳世文獻《脈經·辨三部九候脈證第一》中出現了描述“胃絡脈”病的脈象條文：“尺脈弱，寸強，胃絡脈傷”[21]51。以“胃絡脈”作為主體病名的條文在文獻中非常罕見，故考慮可能與《本經》“胃絡脈絕”有同源關系，但以詞義而言“胃絡脈傷”程度輕于“胃絡脈絕”，考慮為其前一個病理階段。

在另一同源文本《千金要方·卷二十八脈法·三關主對法第六》中，在此條的上鄰條文中，詳細描述了尺脈弱的病機及臨床癥狀：“尺脈弱，下焦冷，無陽氣，上熱沖頭面”[22]，解釋下焦虛冷會導致熱氣上沖的表現。而“胃絡脈傷”在尺脈弱基礎上再有“寸強”，以《素問·脈要精微論篇》“上盛則氣高”所言，“胃絡脈傷”多伴有氣上情況。而以“胃絡脈傷”、《陰陽》足太陰脈病“上當走心……不能臥”及《金匱要略》麥門冬湯條文“大逆上氣”聯系推理，麥門冬載治療“胃絡脈絕”當有治療上氣的含義。

當“胃絡脈傷”發展成“胃絡脈絕”，上實下虛的情況進一步加重，可能出現《難經·十四難》中記載的陰陽離絕死脈：“上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐者死”[23]27。

4.2.2 《脈經》引倉公所習《黃帝扁鵲脈書》 黃龍祥指出，倉公所受公乘陽慶“古先道遺傳黃帝扁鵲之脈書”，在今行《脈經》中仍有引錄[7]53。如《史記·扁鵲倉公列傳》中齊王太后案中，倉公引用其所受業習用的《脈法》的條文：“《脈法》曰：‘沉之而大堅，浮之而大緊者，病主在腎’”。在《脈經·腎足少陰經病證第九》則出現了吻合的條文：“腎脈沉之大而堅，浮之大而緊，苦手足骨腫，厥，而陰不興，腰脊痛，少腹腫，心下有水氣，時脹閉，時泄。得之浴水中，身未干而合房內，及勞倦發之。”[21]97病脈部份與《史記》記載基本一致，并載有完整的腎病病脈、病癥和病因，應當與倉公所習醫籍存在較強聯系。

《脈經》同篇尚載有其他四臟病的脈、癥、因，結構屬同一體例。而其中脾病記載為：“脾脈沉之而濡，浮之而虛，苦腹脹，煩滿，胃中有熱，不嗜食，食而不化，大便難，四肢苦痹，時不仁，得之房內。月使不來，來而頻并”[21]89，與出土文獻足太陰脈病同樣以腹脹、煩、納差等為主證，顯示較高的關聯程度。

5 對比《別錄》記載臨床藥效總結進行驗證

將《本經》《別錄》麥門冬條主治記載與《陰陽》《足臂》及天回醫簡的足太陰脈病及符合倉公所引脈法體例下的《脈經》脾病條文對比，結果見表1。

表1 《本經》《別錄》與《脈經》及出土文獻關聯條文對照

由表1可見，《陰陽》《足臂》及天回醫簡《經脈》殘篇的足太陰脈病及《脈經》脾病條文描述的癥狀大部份未超出《本經》《別錄》所載麥門冬條主治，二者存在高吻合度。僅有兩處存在出入：一是經脈所過痛癥、“強吹”及“水閉”3處未能于《別錄》及《本經》主治中體現，但與陶弘景同時期的徐之才在《藥對》中補充了麥門冬治“大腹水腫”[25]1168的功效，類同“水、閉”之意。二是《別錄》言麥門冬主“虛勞，強陰益精，安五臟”，《本經》言麥門冬主羸瘦，這點在諸病癥條文中未有明顯體現。但考慮三陰病與臟病關系密切，臟病亦多見于五臟精氣不藏而導致的虛證，二者還是存在相關的可能性。

綜上所述，麥門冬治療“胃絡脈絕”可能包括了除滿、調中、消食、降逆氣、除熱、去疸、愈痿痹及補益8個方面的功效，略舉3方為例：《傷寒論》竹葉石膏湯基于補益、調中、消食、降逆氣、除熱等功效治療“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐”[26]；《金匱要略》麥門冬湯基于降逆氣、補益、除熱方面及咽嗌特效等功效治療“大逆上氣，咽喉不利”[27]及“病后勞復發熱”[28]（《金匱玉函經·辨陰陽易差后勞復病形證治第十二》）；《金匱要略》溫經湯基于補益、調中、除滿、除熱等功效治療“婦人年五十所……下利數十日……暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥”[27]。

6 總 結

筆者以《名醫別錄》中出現的戰國時期特有地域名稱為時代線索，確定麥門冬條文為近秦漢時期。因該時期“胃”“脾”轉換過程未完成，引用出土文獻的足太陰脈條文以理解“胃”的概念。該時期經絡學說中“絡脈”概念尚不同于后世，僅作為經脈的分支，聯絡體表部位或相鄰經脈，經脈病候以循經部位病癥為主。而足太陰早期分支系絡于咽嗌，“胃絡脈病”可表現為咽喉的癥狀。再引傳世文獻《脈經》中符合倉公所習醫籍體例，但已更“胃”名為“脾”的“脾病”條文，以及“胃絡脈傷”脈象條文，并將所引用文本的病癥與《別錄》的臨床觀察經驗對比，得出較高吻合度，故此推論在“絡-經-臟”同病的背景下，麥門冬主“胃絡脈絕”一詞的完整內涵包括：（1）“胃絡脈病”的病理表現為咽嗌局部癥狀；（2）早期病理脈象為上實下虛；（3）麥門冬具有除滿、調中、消食、降逆氣、除熱、去疸、愈痿痹及補益8個方面的功效，并可針對咽嗌癥狀。