王沛教授從瘰疬病論治惡性腫瘤淺表淋巴結轉移的經驗*

江 洋，譚 曦，馮高飛，尤海玲，涂 軒，劉傳波，胡凱文，王 芬

（1.北京中醫藥大學深圳醫院，廣東 深圳 518000；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

淋巴結轉移是惡性腫瘤常見的轉移方式，癌細胞通過淋巴管和淋巴管壁從原發病灶到達全身，使得腫瘤細胞可以播散定植[1]。乳腺癌腋窩淋巴結轉移，甲狀腺癌鎖骨淋巴結轉移等位于原發病灶周圍的淺表淋巴結轉移灶，可在腫瘤切除的同時對可疑淋巴結進行清掃，術后輔助化療及局部放療[2]，或采用射頻消融等治療截斷腫瘤血供，縮小腫瘤體積，減滅腫瘤活性[3]。遠處轉移的淺表淋巴結，可進行全身化療或放射治療[4]。但放射治療、化療在殺滅腫瘤細胞的同時往往伴隨嚴重的副作用，患者常常出現乏力、發熱、惡心、嘔吐、脫發等副作用，而放射治療也使得患者靶區出現組織損傷引起疼痛、活動受限，甚至潰爛難以愈合等副作用，嚴重影響患者生活質量，導致患者難以繼續治療[5]。現代中醫學認為，根據其發病部位、病理特征、臨床表現等，惡性淋巴瘤、惡性腫瘤淋巴結轉移屬于“瘰疬”“石疽”“痰核”等范疇[6-7]，當治以消痰散結。

王沛教授，主任醫師，北京中醫藥大學博士研究生導師，第二屆首都國醫名師，北京市中醫藥薪火傳承指導教師，國家級名老中醫。王沛將中醫外科理論應用于惡性腫瘤的治療，臨證六十余年，形成了內科與外科相結合，局部與全身相結合的腫瘤治療體系。筆者曾有幸跟隨王沛教授臨診學習3年，現將王沛教授從瘰疬病論治惡性腫瘤淺表淋巴結轉移的經驗總結如下。

1 瘰疬病的病機及治法

瘰疬的命名最早出現于《黃帝內經》，《靈樞·寒熱》云：“寒熱瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生?”“此皆鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也”。瘰疬是寒熱毒氣稽留在經脈中，不能消除而成。治療方法當“從其本引其末，可使衰去，而絕其寒熱”。后世醫家進一步認識到，瘰疬的形成與痰的形成密不可分，明代周慎齋在其著作《慎齋遺書》中提出：“痰核，即瘰疬也，少陽經郁火所結”。《醫學全書》中記載了瘰疬的具體表現：“癥見皮內生核，多少不等，包塊不紅不熱，不痛不硬，推之可移，多發于頸項，下頦、四肢及背部等處”。朱丹溪認為“百病皆由痰作崇”，“凡人身上中下有塊者，皆屬痰”。《丹溪心法》云:“痰夾瘀血，遂成窠囊。”《外科正宗·瘰疬論》云：“瘰疬者，飲食冷熱不調，饑飽喜怒不常，多致脾氣不能傳運，遂成痰結。”故瘰疬的治療，當以化痰法為基本治法[8]。在治療手段上，清代高秉鈞認為應當內外合治，以中藥外用直趨病灶聯合中藥內服對瘰疬病進行綜合治療。其在《瘍科心得集》中記載：“至于痰核、癭瘤、瘰疬、馬刀之疾，俱由濕勝生痰，痰勝生火，火勝生風，風極而患作矣，既盛必用外消，始覺行以艾灸，切勿妄行勾割”。《理瀹駢文》云：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥。所異者，法耳”，故而局部用藥應與全身口服用藥一致。外用藥氣味以溫寒平，辛苦甘為主[9]，內服藥以化痰祛瘀[10]為法。

2 從瘰疬病角度論治惡性腫瘤

王沛教授認為惡性腫瘤的基本病機以“痰，濕，瘀”為標，以“脾腎兩虛”為本，故而治療上內服外治均要以“化痰散瘀，溫補脾腎”為基本治法[11]。

2.1 局部外用：溫化痰瘀，開腠散結 《醫學源流論》云：“外科之法，最重外治”。善診者，查色按脈先辨陰陽。清代王洪緒首創以陰陽為主線辨治外科疾病，即“憑經治證，天下皆然，分別陰陽，只余一家”，其在《外科證治全生集》中依據皮色、溫度等表現將外科疾病分門別類，即“紅腫者謂癰，癰發六腑，白陷者謂疽，疽發五臟，疽根深而癰毒淺；諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致。”并將瘰疬、馬刀挾癭等歸于陰證門，認為其未潰之前，“不覺疼癢，在皮里膜外，旁增不一，皮色不異”。“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也，患之不痛而平塌者，毒痰凝結也”，清代名醫，孟河醫派馬培之先生認為：“瘰疬皆不足之證，有陰虛肝火凝結者，有脾虛痰氣凝結者，有風痰風濕凝結者；治療上，未成膿者，灸之可消”。王沛根據其表現，據陰疽治療法門“治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂炮姜不能解其寒凝”，提出以溫化寒痰，開腠散結之法，治療惡性腫瘤的淺表淋巴結轉移病灶。王沛認為外科陰證，當治以溫通，因其基本病機乃是氣血不足，寒痰凝滯，經絡為之阻塞，即便陰中挾陽，稍有熱痛，用藥也切忌一派苦寒[12]。故用辛溫大熱之肉桂、炮姜、附子，使得寒痰得化，將陰分凝結之有形寒毒，蒸騰溫化，佐以軟堅散結之藥，常用龍骨、牡蠣、威靈仙等，使瘤塊軟化，便于消散。《醫學源流論》指出：“傳經之邪，而先奪其未至，則所以斷敵之要道也”。王沛在治痰的同時，重視破瘀藥物的使用，認為腫瘤積塊的形成往往是痰瘀互結的結果，故而常用姜黃、全蝎等破血逐瘀藥，在直接攻擊腫瘤的同時，抑制腫瘤的血行轉移，使得腫瘤不得滋養，自然消散于無形。在化痰祛瘀的同時，王沛著重指出了開發腠理的重要性，瘰疬為痰濁瘀血聚集定居于體表而成，溫陽散結之后，必須使邪有所出。夫用藥如用兵，病萬變，藥亦萬變，《孫子兵法·軍爭篇》提到：“用兵之法，圍師遺闕”，王沛特別重視“缸口”的維護，凡遇疔瘡癤癰，將要愈合時，必在創面周圍敷以補氣養血之藥[13]，而對于惡性腫瘤卻要反其道而行，遣方用藥上，在腫瘤周圍布局一個圍藥[14]，截斷腫瘤的血流。直接作用于腫瘤的薄貼中加入麻黃、細辛、白芷等辛溫開腠之藥，可使邪隨汗出，化瘤于無形。

2.2 整體內服：滋陰溫陽，溫補開腠 《靈樞·寒熱》：“鼠瘺之本，皆在于臟，其末上出于頸腋之間”，指出了瘰疬的成因在于臟腑機能的失調，而反映在體表。治病必求于本，病之本，本于陰陽，腫瘤的形成與陰陽的轉變密切相關[15]。清代醫家陳世鐸在《洞天奧旨》中指出“瘡瘍最要分陰陽，陰陽不分，動手即錯；蓋癰疽各有陰陽，必氣血兼補而佐之消毒，始能作功甚速”。王沛認為，惡性腫瘤經血行轉移，常常擴散速度快，局部進展迅速最終遍及全身多臟器；而淋巴結轉移，多融合成團，固定而推之難移。從陰陽辨證上，淋巴結轉移多屬靜，屬陰，在治療上，王沛常用陽和湯內服，配合外用貼膏治療。陽和湯出自《外科證治全生集》，王維德將其用于治療鶴膝風，貼骨疽，以及一切陰疽。其在開篇癰疽總論中指出“蓋氣以成形，血以華色，故諸疽平塌，不能逐毒者，陽和一轉，則陰分凝結之毒，自能化解；血虛不能化毒者，尤宜溫補排膿”。陽和湯中熟地黃、鹿角膠溫陽養血，肉桂、白介子、姜炭溫暖氣血。即毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也。輔以麻黃開發腠理，使寒凝之毒覓路行消。現代研究顯示，陽和湯在惰性淋巴瘤的治療上，可以協同化療，提高有效率，降低副作用[16]；而其對于陽虛證患者，陽和湯還可以通過調節腫瘤微環境，提高自身免疫功能，增強抗癌能力[17]。

3 驗 案

患者，女，52歲，2019年11月5日因“左側頸部并腋窩處腫脹酸痛1個月”來診。患者2018年10月因食欲減退于某醫院行腹部增強CT考慮胰腺癌。2018年11月于某醫院行PET-CT：提示胰頭占位并左鎖骨淋巴結腫大，考慮轉移，行胰十二指腸切除術。術后病理：胰腺導管腺癌。術后行吉西他濱聯合替吉奧化療6周期。2019年10月因左側鎖骨淋巴結腫大于某醫院穿刺，病理提示：腺癌。刻下癥見：腋窩、鎖骨上淋巴結推之不移，無壓痛，自覺酸痛，皮色不紅。舌淡，苔薄白，脈沉遲無力。超聲檢查：左側頸部、鎖骨上窩、腋窩可見多個異常低回聲，大小不等，最大約56mm×26mm，考慮轉移。西醫診斷：胰腺癌，鎖骨、腋窩、頸部多發淋巴結轉移；中醫診斷：瘰疬病（寒痰凝結證），予陽和湯加減，處方：熟地黃30 g，鹿角膠15 g，炮姜10 g，肉桂6 g，麻黃8 g，白芥子6 g，甘草6 g。30劑，1劑/d，水煎服，分2次飯后溫服。同時，予以中藥外敷，處方：威靈仙30 g，九香蟲10 g，生黃芪30 g，生牡蠣30 g，生龍骨30 g，炮姜15 g，細辛9 g，麻黃9 g，肉桂15 g，白芥子12 g，半夏18 g。調制為中藥薄貼，貼敷于左側腋窩及左側頸部，鎖骨淋巴結處，1貼/d，貼敷時間為4～6 h。2診：2019年12月17日，超聲檢查：左側頸部、鎖骨上窩、腋窩可見多個異常低回聲，大小不等，最大約26 mm×14 mm。患者左側腋窩及頸部鎖骨淋巴結轉移處酸痛感明顯減輕，中藥外敷繼用上方加白芷30 g，全蝎18 g，三七18 g。調制為中藥薄貼，貼敷于左側腋窩、左側頸部、鎖骨淋巴結處，1貼/d，貼敷時間為4～6 h。口服中藥予陽和湯，處方：熟地黃30 g，鹿角膠15 g，炮姜10 g，肉桂6 g，麻黃8 g，白芥子6 g，甘草6 g。30劑，1劑/d，水煎服，分2次飯后溫服。3診：2020年1月6日，超聲檢查：左側頸部、鎖骨上窩、腋窩可見多個異常低回聲，大小不等，頸部最大15 mm×7 mm，腋窩最大18 mm×10 mm。患者使用中藥貼敷后，體表轉移淋巴結明顯縮小，癥狀減輕，酸痛感消失。外用中藥消瘤貼，在2診基礎上加丁香15 g，降香15 g。30劑，1貼/d，貼敷時間為4～6 h。口服中藥予陽和湯，處方：熟地黃30 g，鹿角膠15 g，炮姜10 g，肉桂6g，麻黃8g，白芥子6g，甘草6g。30劑，1劑/d，水煎服，分2次飯后溫服。

后門診間斷復診，堅持3診薄貼外敷，配合陽和湯口服。隨訪至2020年5月18日，訴頸部并腋窩處腫脹酸痛癥狀已消失，精神佳，納眠可。超聲檢查：左側頸部、鎖骨上窩、腋窩可見多個低回聲，大小不等，頸部最大6 mm×3 mm，腋窩最大5 mm×4 mm。

按語：本例患者為胰腺癌鎖骨淋巴結、腋窩淋巴結轉移，經化療后，未見縮小。治療上，外用中藥以麻黃、肉桂、炮姜溫陽散寒，開腠去邪。配以生龍骨、生牡蠣，《神農本草經》中記載道“生龍骨，治心腹鬼注，女子漏下，癥瘕堅結”，《本草綱目》提到“牡蠣生用，化痰軟堅，消疝瘕積塊，癭疾結核”。使用生藥、小毒藥是王沛治療腫瘤的一大特色，其常用生半夏、生黃芪、生何首烏等，以藥物的毒性、偏性抗擊癌毒，常取得良好效果[18]。同時外用中藥中加入生黃芪30 g，九香蟲10 g，蓋脾胃有關生死，故首貴止痛，次宜健脾，痛止則惡氣自化，脾健則肌肉自生。張錫純認為，脾胃強壯，自能運化藥力，以達病所，其在《醫學衷中參西錄》中創消瘰丸治療瘰疬，方中以黃芪、三棱、莪術開胃健脾，使得牡蠣、黃芪、貝母消痰散結之力得充分發揮。九香蟲又名“臭大姐”，具有性善走竄，剔邪搜絡，攻堅破積的特點，同時入腎經補元陽，攻補兼備。取象比類，王沛認為其具有消食化積，促進脾胃功能的作用，在各類腫瘤的治療中經常使用。經治療后患者淺表轉移病灶明顯縮小。2診加用三七、全蝎破除瘀血，白芷溫陽解表促進開發腠理，消散腫瘤。體表轉移淋巴結較前明顯縮小，癥狀減輕，酸痛感消失。3診外用方加用丁香、降香增強芳香走竄，促進藥物吸收。

4 總 結

惡性腫瘤淋巴結轉移與瘰疬病類似，局部可表現為酸脹、腫痛，皮溫觸之不熱。西醫往往以放射治療、化療為主要治療方案，而每每因為淋巴結缺乏血供而療效欠佳，并且副作應大，患者難以耐受。中醫治療針對局部病灶，辨證論治，采用針刺、貼敷等方法，患者耐受性好，而又可以取得一定的療效。王沛認為，惡性腫瘤淺表淋巴結轉移灶，辨證屬靜、屬寒，總的治療應以“溫化痰瘀，開腠散結”為法，首貴止痛，次宜健脾，攻邪的同時，注重健脾益腎，以痛止則惡氣自化，脾健則肌肉自生。內服外治同步進行，全面調整患者的體質，以期改變患者的腫瘤免疫微環境，降低復發轉移的風險。