李佩文教授基于六經辨證治療化療相關性嘔吐經驗*

張 磊，袁夢琪，羅 璠，萬冬桂

（1.北京中醫藥大學中日友好臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院，北京 100029）

化療相關性嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是化療期間最常見的不良反應，其發生率可高達70%[1]，即使聯合使用5-羥色胺3受體拮抗劑（5-HT3receptor antagonist，5-HT3RA）、糖皮質激素等藥物，胃腸道副反應的控制率仍然不佳，且易出現更多的不良反應[2-3]。CINV不僅影響了患者的生活質量，還會導致患者治療依從性下降，進而影響化療療效[4]。有效控制其發生可以提高患者生活質量及化療耐受性。中醫藥在防治CINV方面優勢明顯，不僅治療手段多，而且聯合5-HT3RA等西藥能起到增效減毒之功。孟金成等[5]研究表明中藥聯合帕洛諾司瓊治療化療相關性惡心嘔吐的總控制率高為93.75%，明顯高于單純使用帕洛諾司瓊的對照組；譚林深等[6]研究表明中藥不僅能夠提高惡心嘔吐的緩解率，還能有效減輕昂丹司瓊帶來的便秘、皮疹等不良反應。

李佩文教授為中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科首席專家，全國名老中醫藥專家學術經驗指導老師，從事中醫藥防治惡性腫瘤研究五十余年，在中醫藥治療CINV方面經驗豐富。李佩文教授基于《傷寒論》的六經辨證體系論治化療相關性嘔吐療效顯著，為臨床治療提供了新的思路與方法。筆者有幸跟隨其學習，現將其經驗及學術思想總結如下，以饗同道。

1 病因病機

CINV歸屬于中醫學中“嘔吐”的范疇，其基本病機為胃失和降，氣逆于上，病位在胃，與肝、脾關系密切[7]。《素問·舉痛論篇》言：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”《諸病源候論》云：“嘔噦之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪氣，逆則嘔”，均表明胃氣上逆是嘔吐發生的基本病機。古人認為凡脾胃不足及虛弱失調之人多有積聚之病[8]，惡性腫瘤患者中焦本虛，化療藥物之毒邪乘虛直犯中焦，脾胃傷于藥毒而導致升降相因，納運相得功能失調，胃氣不降反升而發生嘔吐；同時脾虛不能運化水液則痰飲內停，阻礙中焦，不能運化水谷則氣血乏源，脾胃失養；土虛木乘，肝氣沖逆使中焦氣機紊亂；脾腎先后天互資互助，中焦受邪致脾胃不足，無力滋養先天，腎氣虧損則腎火不能生脾土，腎水不能抑胃火。以上病理變化均會加重嘔吐。

張仲景以六經辨證為綱，將嘔吐的病機歸納為“實則陽明，虛則太陰”[9]，《古今名醫薈萃》也記載：“厥陰所至，為脅痛嘔泄；少陽所至，為嘔涌；太陽所至，為中滿霍亂吐下；太陰所至，為濡化也。”皆從六經角度概括了嘔吐發生的病機，有利于指導臨床以分經論治的方法實現精準治療。

2 基于六經辨證論治CINV

六經辨證的本質是基于臟腑經絡、氣血津液并結合病因、病勢、疾病傳變規律，對某種疾病發生發展全過程中病位、病機、證候的把握[10]。李佩文教授認為在CINV疾病發展過程中，由化療藥物之邪導致的人體正邪消長轉變、陰陽盛衰變化同樣適用于六經辨證體系。由于化療藥物不同，用法用量各異，以及藥物累積效應的出現，患者臨床癥狀各異。六經病皆可見嘔，以六經辨證體系辨治CINV可以更好把握不同階段的不同特點，進而實現更精準的治療。李佩文教授認為CINV并不完全按照張仲景所述六經傳變規律進行發展變化，初起可以太陰病、少陽病為主，而后易傳入相表里之經脈而見陽明病、厥陰病，病程遷延則以少陰病、太陽病為主。治療方面以調和陰陽為核心，三陽病以祛邪為主，三陰病以扶正為主。

2.1 太陰病 李佩文教授認為CINV初起可屬太陰病范疇，多見于消化道腫瘤患者，因消化道腫瘤患者病理性質以虛、寒為主[11-12]。又因致吐性化療藥物藥性多偏寒涼，脾臟為陰中之至陰，同氣相求，藥毒之邪直犯中焦，進一步耗損脾陽，太陰濕土，得陽始運，脾陽不振則溫煦運化無力，寒濕內生阻閉中焦，清陽不升，濁陰不降，而成脾陽不足，寒濕內盛之證。患者當以腹滿而吐，食不下為主癥，伴見倦怠乏力、便溏、腹痛，舌淡胖或兼齒痕，脈沉遲無力等表現。治療方面，李佩文教授法遵張仲景“當溫之，宜服四逆輩”的治則，予理中湯為主方加減化裁。方中人參、炙甘草健脾益氣，顧護中州；干姜溫補脾陽，降逆止嘔；白術燥濕健脾。若濕盛者可加砂仁、澤瀉、生薏苡仁以健脾利濕，或合用平胃散以除濕運脾；虛象明顯者可加黃芪、太子參益氣扶正，同時配以枳殼理氣和中，防止補而壅滯；嘔吐嚴重者去白術，加生姜以溫胃止嘔，并防白術壅塞氣機。此外，李佩文教授認為脾陽不足往往致腎陽虧虛，且鉑類致吐性化療藥物多有腎毒性，若患者出現脾腎兩虛之證時多配伍桂枝，因桂枝辛甘性溫，可溫腎降逆，通陽化氣。《長沙藥解》曰：“桂枝升清陽脫陷，降濁陰沖逆”。現代藥理研究表明[13]桂枝有良好的利尿功效，可起到“水化”作用使鉑類藥毒隨小便而去。李佩文教授認為CINV太陰病階段多用溫燥藥物，應中病即止，防止耗傷津液而出現病證傳變。臨床研究表明理中湯治療化療相關性惡心嘔吐總有效率達97.50%，并可以有效提高患者的生活質量及對化療耐受性[14]。

2.2 陽明病 因太陰、陽明同屬中土，若太陰病階段反復嘔吐，或過用溫燥的藥物，或寒濕郁久化熱損傷津液可轉變為陽明病。陽明病以“胃家實”為核心病機，但李佩文教授認為此期患者有化熱傷陰之象，病理改變以燥為本，且化療會加重正氣耗損，病理性質為虛實夾雜，并非單純之“胃家實”。患者除嘔吐外常伴見潮熱、口干、便秘、舌紅苔厚而干、脈沉細等癥，治當以保胃氣、存津液為原則。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”大腸為行道傳瀉之腑，若腑氣不通則影響胃氣通降而加重嘔吐。故李佩文教授常先予增液湯增水行舟，后予橘皮竹茹湯調理收功。增液湯中以玄參為君藥，養陰清熱潤燥，配伍麥冬、生地黃甘寒滋陰壯水，三藥合用大補津液，清熱養陰，并寓通于補，既可攻實，又可防虛，兼顧了腫瘤患者體虛的特點，未用大黃、芒硝等峻下之品亦能達到通腑降氣的作用。橘皮竹茹湯為胃虛有熱嘔逆的常用方，《醫方考》曰：“橘皮平其氣，竹茹清其熱，甘草和其逆，人參補其虛，生姜正其胃，大棗益其脾。”六藥合用既可清胃之余熱，又能降逆止嘔，還可培補胃中元氣有利藥毒驅散。曹一波等[15]研究表明與單用托烷司瓊干預CINV的對照組比較，加用橘皮竹茹湯的觀察組在治療第8天后血清5-HT3受體濃度下降程度更明顯，治療總有效率更高。

2.3 少陽病 李佩文教授認為CINV發病初期除太陰病表現外，也可直接表現為少陽病，尤以乳腺癌患者居多。乳腺癌患者多情志抑郁致肝膽氣機不暢，化療藥物之毒邪可直犯少陽，致膽腑疏泄失常，精汁外溢，同時三焦樞機運轉不利，氣化無常，導致膽火內郁，木郁克土，癥見口苦、咽干、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔。其但見一癥便是，不必悉具，法當和解，常予小柴胡湯加減化裁。方中柴胡使半表之邪得以宣透，黃芩使半里之邪得以內徹，兩藥相伍為和解少陽的基本藥對；人參、甘草益氣扶正；半夏降逆止嘔；生姜、大棗調和營衛。諸藥合用，脾胃得調，邪氣得散，少陽得解。若患者情志不暢嚴重，加郁金、玫瑰花疏肝解郁；納呆者加陳皮、雞內金、焦神曲開胃消食；口干咽干者加麥冬、天花粉養陰生津；口苦心煩者加梔子、淡竹葉使邪熱從小便而去；胸中煩悶者去人參，加瓜蔞皮寬胸理氣。研究[16-17]表明小柴胡湯可以提高NK細胞活性及INF-γ水平，并抑制腫瘤細胞生長，還可以有效降低包括CINV在內的多種化療不良反應發生率，提高患者生存質量。

2.4 厥陰病 若患者以寒熱錯雜癥狀為主則病至厥陰，因少陽、厥陰互為表里，少陽之邪最易內陷厥陰，膽合于肝，同屬木行，當以條達為暢，膽腑郁熱致肝失疏泄，木郁化火犯于胃則為上熱，乘伐脾土致脾虛失運而為下寒，最終形成寒熱錯雜之證。李佩文教授認為厥陰病以寒熱錯雜為主要特征，就CINV在厥陰病階段的論治當從肝著手，因肝本屬厥陰，其又對脾胃納運功能有重要影響，臨床以肝熱乘犯中焦所致的胃熱脾寒證，以及肝寒沖逆所致的肝寒犯胃證為主。若患者表現為食入即吐，嘈雜反酸，手足不溫，便溏，脈沉細等寒熱錯雜的臨床表現，即為胃熱脾寒證，如《傷寒貫珠集》言：“里氣遂虛，陰寒益甚，胃中之陽被格而上逆，脾中之陰被抑而下注”。李佩文教授認為此乃中寒為本，上熱為標，方用干姜黃芩黃連人參湯，取黃連、干姜寒熱異氣，分走上下，黃芩助黃連清熱，人參助干姜辛溫祛寒，并防連芩苦寒傷中。反酸者加烏賊骨、煅牡蠣制酸止痛；便溏者加白術、茯苓健脾止瀉，后可予丹梔逍遙散調治，以求疏肝清熱，健脾和中。若患者癥見干嘔，吐涎沫，頭痛，或腹滿冷痛，舌淡苔白或白膩，脈沉弦，當屬厥陰肝寒證，為肝寒犯胃，胃寒生濁，濁陰上逆所致，李佩文教授常予吳茱萸湯加減。《傷寒尋源》認為“吳茱萸本厥陰藥，溫中散寒，以泄土中之木，并以人參甘草大棗，奠安中土，則濁陰自退矣。臨床中嘔吐嚴重者，加半夏、砂仁溫胃止嘔；少腹冷痛者加烏藥暖肝散寒止痛；頭痛者加川芎、藁本通竅止痛并引經報使。王朋倩等[18]研究發現，吳茱萸湯可以通過調節多種氨基酸的合成與代謝，以及調節三羧酸循環通路來發揮抗嘔吐作用。

2.5 太陽病 李佩文教授認為CINV患者一般不見惡寒發熱之癥，少見太陽病本證，但因化療藥物劑量累積性原因易導致脾胃功能長期受損，病程延綿，此時CINV進入慢性過程，轉變為太陽病變證之痞病。患者正氣長期受挫，藥毒積累乘虛內陷，脾胃升降功能失常，氣機窒塞于心下而成痞證，癥見“但滿而不痛”，“心下痞，按之濡”，患者此時可不以嘔吐為主癥，而主要表現為惡心或心下堵悶不舒，不硬不痛，治當理氣消痞散結，予半夏瀉心湯治之。《傷寒括要》言：“辛入肺而散氣，半夏干姜之辛，以散結氣，苦入心而泄熱，黃芩黃連之苦，以瀉痞熱，脾欲緩，急食甘以緩之，人參甘草大棗之甘以緩脾。”半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱同調可使中氣得和，上下得通，陰陽得位則痞消也。臨證中李佩文教授會配伍砂仁、山藥、茯苓、陳皮健運脾胃，添補脾運化之動力，并配合厚樸、枳殼、木香以調理中焦氣機，氣行則痞消。研究[19]證明半夏瀉心湯可通過提高血管內皮生長因子蛋白表達，降低胃酸pH值來增強胃黏膜的保護作用。

2.6 少陰病 李佩文教授認為若患者每個化療周期均出現惡心嘔吐的癥狀，病程遷延則久病及腎，致腎陽虧虛。心者，君主之官，神明出焉，水谷不入則氣血化生乏源致心失所養，加之蒽環類藥物心臟毒性的損害，終致心腎兩虛，病至少陰。CINV在少陰階段多表現為少陰寒化證，癥見欲吐不吐，手足不溫，但欲寐，脈微細等，類似于現代醫學的低鈉血癥、低鉀血癥[20]。此期患者病情較為嚴重，應配合西醫治療措施，積極補液糾正患者電解質紊亂，待患者病情平穩后仍可遵“四逆輩”原則治之。

3 驗案舉隅

3.1 太陰病 患者，男，50歲，2020年4月8日初診，主訴：結腸癌術后1個月，嘔吐1 d。現病史：患者2年前出現大便不規律，1個月前行腸鏡檢查診斷為結腸癌，后于腹腔鏡下行結腸癌切除術，現為行FOLFOX輔助化療第1周期入院，化療前常規予地塞米松、昂丹司瓊、奧美拉唑預防性護胃止吐，化療后第1天出現嘔吐。刻下癥：嘔吐清水，每日3～5次，手足不溫，納差，便溏，口淡，倦怠乏力，舌淡苔微膩邊有齒痕，脈沉。西醫診斷：化療相關性嘔吐。中醫診斷：嘔吐（太陰病，脾胃虛寒證）。治法：溫中健脾，和胃止嘔，擬方理中湯加減。處方：黨參20 g，干姜10 g，炙甘草6 g，麩炒白術15 g，厚樸15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，砂仁6 g，黃芪15 g。4劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

服藥完畢后患者嘔吐止，但胃納仍不佳，上方去干姜、厚樸，加雞內金12 g，焦神曲12 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。服藥7劑，諸癥好轉。

按語：患者平素飲食不節，胃腸虛弱，患癌后復加金刃、化療損傷致脾陽虛弱，寒濕內生，濁陰上逆則見嘔吐清水、手足不溫；脾虛運化無力，則見納差、便溏、倦怠乏力，結合舌脈符合太陰病脾胃虛寒證表現，法溫之，治以溫中健脾，和胃止嘔，予理中湯加減。方中干姜、厚樸溫運中焦，以散寒邪；黨參、白術、茯苓、甘草、黃芪，取四君子之義，健脾益氣，祛濕和中；陳皮、砂仁添補運化之力。諸藥合用，中焦重振，寒濕得解，嘔吐自止。

3.2 陽明病 患者，女，57歲，2021年1月13日初診，主訴：發現胰腺惡性腫瘤并發肺轉移2個月，嘔吐半天。現病史：患者2個月前體檢發現CA199＞1 000 U/mL，胸部CT示雙肺多發結節，后行PET-CT示：胰腺體部局部高代謝，考慮惡性病變，伴雙肺多發轉移。1個月前肺結節病理結果顯示：形態學結合免疫組化，符合伴黏液分泌的腺癌，結合病史考慮來源于胰腺導管的肺轉移可能性大，21 d前已行紫杉醇聯合吉西他濱化療第1周期，現為行第2周期化療入院，化療前常規予護胃止吐治療，化療結束后患者出現嘔吐。刻下癥：嘔吐酸苦水，不欲飲食，口干，口氣重，大便三日未行，小便色黃，舌紅苔薄黃而干，脈弦細數。西醫診斷：化療相關性嘔吐。中醫診斷：嘔吐（陽明病，胃虛有熱證）。治法：益氣清熱養陰，降逆止嘔，擬方增液湯合橘皮竹茹湯加減。處方：陳皮15 g，竹茹15 g，清半夏9 g，太子參15 g，麥冬20 g，生地黃15 g，天花粉10 g，瓜蔞10 g，生姜6 g，炙甘草5 g。3劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。服藥完畢后便通嘔止。

按語：患者以嘔吐酸苦水為主癥，根據《素問·至真要大論篇》記載：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”四診合參，當有邪熱內蘊，口干、便秘、尿黃皆為邪熱耗損津液之癥，然化療藥物之毒必傷脾胃，故當為虛實夾雜之陽明病，治以祛邪補虛兼顧，益氣清熱養陰，降逆止嘔，予增液湯合橘皮竹茹湯加減。方中陳皮、半夏、竹茹和胃降逆，清熱化濁；太子參、生姜、炙甘草補脾益氣，調和氣血；麥冬、生地黃、天花粉、瓜蔞滋陰增液通便，腑通則氣降。諸藥合用，清而不寒，補而不滯，益氣清熱，降逆止嘔。

3.3 少陽病 患者，女，68歲，2020年9月1日初診，主訴：右乳腺癌術后1年，發現皮膚轉移2個月，惡心嘔吐1 d。現病史：患者1年前因確診右乳浸潤性乳腺癌而行右乳改良根治術，術后行蒽環類聯合紫杉類輔助化療方案2個周期，并行右胸壁放療25次。2個月前因右側胸壁多發結節，色紅不痛行PET-CT及活檢示皮膚轉移癌，現為行一線吉西他濱聯合順鉑化療方案第1周期入院，化療前常規予地塞米松、格拉司瓊預防性止吐，患者化療后消化道反應3級。刻下癥：惡心嘔吐，口干口苦，納差，偶有咳嗽，痰色黃量少，心煩喜太息，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。西醫診斷：化療相關性嘔吐。中醫診斷：嘔吐（少陽病，邪郁少陽證）。治法：疏肝和胃，降逆止嘔，擬方小柴胡湯加減。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏9 g，黨參15 g，大棗10 g，生姜5 g，生甘草5 g，瓜蔞皮15 g，竹茹10 g。5劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。服藥完畢后患者惡心嘔吐明顯好轉，消化道反應降為1級。

按語：乳腺癌患者本以肝郁為先[21]，該患者復傷于化療藥毒致肝膽樞機不利，膽木橫逆，木邪犯土則見惡心嘔吐、納差；氣郁化火，膽汁上逆則見口苦口干；木火刑金則見咳嗽痰黃；肝氣不舒則見善太息，脈弦之癥，符合少陽證表現，法當和解，治以疏肝和胃，降逆止嘔，予小柴胡湯加減。方中柴胡氣質輕清，黃芩苦寒味重，合用外透內泄以和解少陽；半夏、生姜降逆止嘔；黨參、大棗、甘草益氣和中，防木邪之害；患者伴見咳嗽，痰黃量少，加用瓜蔞皮、竹茹清熱化痰，寬胸除煩，并增強和解止嘔之功。諸藥寒溫并用，升降同調，使樞機得利，嘔吐自止。

3.4 厥陰病 患者，女，45歲，2019年11月2日初診，主訴：左乳腺癌術后1年余，肺轉移1個月，惡心嘔吐半天。現病史：患者1年前因“左乳腫物”于當地醫院行左乳腫塊切除術+右乳腺癌改良根治術，術后病理示：浸潤性乳腺癌，三陰型，術后行AC-T化療8周期，1個月前復查發現肺、胸膜多發淋巴結轉移，現為行一線NP化療方案第2周期入院，化療后患者出現嘔吐。刻下癥：干嘔，欲吐不吐，伴頭痛，失眠，畏寒喜熱，口淡黏膩，舌淡苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：化療相關性嘔吐。中醫診斷：嘔吐（厥陰病，肝寒犯胃證）。治法：溫中補虛，降逆止嘔。擬方吳茱萸湯加減。處方：吳茱萸5 g，生甘草5 g，黨參12 g，清半夏9 g，砂仁6 g，生薏苡仁15 g，生姜10 g，大棗10 g，菖蒲12 g，藁本10 g，酸棗仁15 g。5劑，水煎服，1劑/d，早晚分服，服藥5劑后干嘔止，頭痛解。

按語：本案患者以干嘔、頭痛為主癥，四診合參當為厥陰肝寒證。足厥陰肝經夾胃屬肝，與督脈交于巔頂，寒邪犯胃，濕濁上逆則見干嘔，欲吐不吐，口淡黏膩；寒邪循經上逆清竅則見頭痛，擾亂心神則失眠。遂治以溫中補虛，降逆止嘔，予吳茱萸湯加減。方中吳茱萸暖肝溫胃止嘔；生姜、清半夏增強和胃降逆之力；黨參、甘草、砂仁、大棗培補中焦；菖蒲、薏苡仁分走上下以消濕濁；藁本循經上行散寒止痛；酸棗仁養肝安神。諸藥合用，暖肝溫胃散寒，健脾瀉濁止嘔。

3.5 太陽病 患者，男，57歲，2020年12月23初診，主訴：發現胃腺癌伴肝轉移8個月，惡心干嘔2周。現病史：患者8個月前因腹脹、乏力、嘔吐鮮血就診于當地醫院，行胃鏡檢查，病理示胃竇低分化腺癌，腹部增強CT示：肝臟S5/S6交界區異常強化灶，轉移瘤不除外，后完成7周期SOX化療方案。2周前患者出現惡心，間斷干嘔，為求中醫調理就診。刻下癥：惡心，偶干嘔，厭食，胃脘滿悶不舒，口干口苦，便溏，舌紅苔薄黃，脈沉弦。西醫診斷：化療相關性嘔吐。中醫診斷：痞滿（太陽病變證之痞病，寒熱錯雜證）。治法：辛開苦降，寒熱同調，擬方半夏瀉心湯加減。處方：清半夏9 g，黃芩6 g，炙甘草5 g，干姜6 g，大棗10 g，黨參12 g，黃連3 g，炒山藥12 g，枳殼10 g，陳皮10 g，焦神曲15g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。服藥完畢后諸癥減輕。

按語：胃癌患者本就脾胃氣虛[22]，該患者又數次行SOX化療方案，藥毒之邪內陷于里致中焦長期受損，氣機紊亂，升降失常而見惡心，厭食，胃脘脹滿不舒；中陽虛損，寒熱互結，則見口干口苦，便溏。予半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱平調，方中半夏消痞散結，降逆止惡；干姜助半夏消痞和陰；黃連、黃芩清熱和陽；黨參、山藥、炙甘草、大棗甘溫益氣，健脾補中；枳殼調理中焦氣機；陳皮、神曲健脾開胃消食。諸藥合用寒去熱清，氣機得暢，痞證得消。

4 總 結

李佩文教授基于六經辨證運用經方論治CINV，能有效改善患者的臨床癥狀和生活質量，值得臨床推廣和應用。李佩文教授還指出臨床中要綜合理解六經傳變規律，靈活運用六經辨證要點，針對合病、并病的情況要整體看待，究其核心仍是觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。