葉天士《臨證指南醫案》論治驚恐經驗

牛 非，姚鵬宇，史穎軒，由世浩

（1.青島阜外心血管病醫院，山東 青島 266000；2.山東省名老中醫藥專家陶漢華傳承工作室，山東 濟南 250014；3.青島市中醫醫院，山東 青島 266000）

葉天士（以下稱“葉氏”）博采眾長，屢立新說，在中醫學理論的發展創新中建樹頗多。《臨證指南醫案》是一部反映葉氏臨床經驗和學術思想的關鍵著作[1-2]。驚恐病又稱驚病，是一種常見的情志失和類神志病，臨床以善驚、易驚，驚恐不安為主要特征[3-4]。精神分裂病、神經癥、恐怖病、癔病等均可歸屬于驚恐病范疇?！杜R證指南醫案》所錄驚恐病案30余則，散見于肝風、虛勞、吐血、木乘土、腫脹、痞、嘔吐、郁、驚、癲癇、痙厥、崩漏、產后等篇，是研究葉氏驚恐辨治經驗的重要資料。

1 驚病概念

驚恐相關論述較早見于《黃帝內經》?！饵S帝內經》論驚恐病，或分言“驚”“恐”，或合為“驚恐”一名，如：“恐傷腎”[5]10（《素問·陰陽應象大論篇》）；“驚則氣亂”“恐則氣下”[5]78（《素問·舉痛論篇》）；“有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心”[5]45（《素問·經脈別論篇》）?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈份d：“驚者平之”[5]188，首言驚病治法?！夺t碥·恐》載：“驚恐常相因，恐則驚矣，驚則恐矣?！盵6]驚與恐同屬七情，二者病理聯系密切，癥狀表現相似，治法方藥相類，故多合而論之，稱“驚恐”。葉氏于驚恐病論述甚詳，多稱驚病。驚、恐雖同而異，相類而別，《臨證指南醫案·驚》葉氏門人華岫云謂：“大凡可畏之事，猝然而至者謂之驚；若從容而至，可以宛轉思維者，謂之恐。是驚急而恐緩也”[7]232，以緩、急之異而辨驚恐，在葉氏醫案之中也有體現。

驚恐病是一種常見神志病，臨床以易受驚嚇，見人即驚避，聞響即驚，緊張害怕，惕惕然不安，神志恍惚，愛居暗室，時而急躁易怒，時而乍驚乍喜，甚者驚恐不安，晝夜不寐，恐懼瀕死等癥狀為主要臨床表現。驚恐雖為一類疾病，但也是誘發他病的病理因素，臨床上因驚誘發或引發的疾病有驚瀉、驚啼、驚癇、驚癖、驚吐、驚傷、驚狂、驚積、驚中、驚傷脅痛等[8-9]。

2 病因病機

驚恐病常見病因包括肝腎虧虛、氣血不足、觸遇驚悚、產后血虛等。臨證當首辨內因、外因之異。對于驚病之病因，葉氏主要強調因虛易驚、觸遇驚悚兩大類。因虛易驚，《素問·八正神明論篇》載：“血氣者，人之神”[5]53，氣血與情志變化聯系密切，氣血重生，則精神充沛，情緒穩定，思維靈活。氣血不足，則驚恐易發。女子經期易病驚恐，《臨證指南醫案·驚》楊氏案載：“經血期至，驟加驚恐”[7]231，女子經期，經血流失，氣血不足，外觸驚恐，則病作矣。觸遇驚悚，目之所睹，耳之所聞，心之所思，皆可致驚，如《臨證指南醫案·心痛》田案載：“聞雷被驚”[7]241，即耳聞雷聲，受到驚嚇致病。

驚恐的病機主要是氣血虧虛，臟腑虛怯而易驚恐。氣血虧虛，臟腑不足是驚恐發病之本，外觸驚悚為發病之標。葉氏云：“驚則動肝，恐則傷腎”[7]231（《臨證指南醫案·驚》楊氏案）、“夫驚則氣逆，初病肝氣之逆，久則諸氣均逆，而三焦皆受”[7]89（《臨證指南醫案·木乘土》芮案），從臟腑辨證，以心、肝、腎為主病之臟，“驚則氣亂”，氣機逆亂，神無所依是驚恐的特異性病機，氣病為病機樞要。

3 癥狀辨析

驚恐病臨床表現復雜多樣，其病因病機雖同，臨證表現各異。識癥明機，是葉氏重要的學術思想。葉氏從紛紜見證中，把握核心病機，掌握病情變化，執簡馭繁。統觀葉氏驚恐醫案，根據病理特點，分為驚病氣逆、驚恐傷腎、驚恐傷肝、驚恐傷心四類。

3.1 驚病氣逆 氣逆之見證，有氣虛不斂之汗泄，氣逆胸膈之胸悶、脅脹，氣亂乘胃之嘔逆、脘痹咽阻，氣逆沖上吐血、衄血等癥，皆因驚致氣機逆亂而致，其源雖一，見癥各異，仲景奔豚一病已將“驚則氣亂”之治加以發揮，宗其意，升則降，泄則斂。

3.2 驚恐傷肝 葉氏云：“驚則動肝，恐則傷腎”[7]231（《臨證指南醫案·驚》楊氏案），驚則擾動肝氣，肝氣、肝陽、肝風，三者同出一源，病則相系。驚而動肝，則有肝氣犯胃、犯脾之懶食脘痞、嘔脹吞酸、噯氣等癥，葉氏云：“驚恐惱怒動肝，內風陽氣沸騰”[7]25（《臨證指南醫案·肝風》王案），肝氣變動化風、擾陽，則見肝陽上冒之暈厥、頭痛等癥；“風勝則動”，肝風內動之筋惕肌麻、神識昏狂、肢冷厥逆等癥。葉氏云：“驚則動肝，恐則傷腎，久延臟燥，即有肝厥”[7]231（《臨證指南醫案·驚》楊氏案），氣機逆亂，真元耗散，日久變生臟燥、肝厥。

3.3 驚恐傷腎 恐則傷腎，腎體陰用陽，腎精虧損，癥見遺精、陽痿等，葉氏云“內傷驚恐，肝腎臟陰日損，陽浮引陰血以冒上竅”[7]55（《臨證指南醫案·吐血》鄒案），亦有因肝腎攝納失司，所致咽干、衄血、嗽血等癥。

3.4 驚恐傷心 心主神志，七情皆發于心，驚恐傷心，有心悸、心下漾漾作痛、心中若煙霧等癥。驚恐日久，易生變癥。

4 辨證分型

葉氏所論驚恐常見證型包括氣逆神亂、臟燥陽浮、心脾兩虛、肝腎虧虛、土虛木亢、營熱擾心、痰火擾神、陽虛氣怯8型。

4.1 氣逆神亂“驚則氣亂”，驚恐為病，氣機逆亂。心主藏神，驚擾心氣，氣機紊亂，則心、肝、腎等臟腑氣機失調，變生諸癥。氣逆神亂，是驚恐病最具代表性的證型。

4.2 臟燥陽浮 五臟者，體陰用陽，六腑者，體陽用陰，陰陽諧和，則臟腑安寧。陰虛臟燥，陽氣浮越，外觸驚悚，發為驚恐。氣亂陽浮為標，陰虛臟燥為本。

4.3 心脾兩虛 心脾二臟，氣血不足，神失所養，導致驚恐。但對于情志病葉氏更重視心的作用，驚恐而發，耳聞惡聲，目見恐怖，心有所憶，則發病矣。如華岫云言：“因其神志未堅，膽氣未充，故每遇稍異之形聲，即陡然而驚矣。驚之所傷，由心猝及乎膽，由膽即及乎肝”[7]232（《臨證指南醫案·驚》），以驚病由心及膽，由膽及肝，論病之所發。驚恐為疾，先病于心。

4.4 肝腎虧虛 葉氏謂：“腎主攝納之柄”[7]211。腎主收攝的特點決定了人體一切潛藏、攝納、封藏、下降的生理活動皆與腎有關[10]。肝者將軍之官，肝藏魂，血為神之本，神寄于氣血而生。肝腎虧虛，神怯不勇，易于受驚，發為驚病。觀葉案之論，肝腎虧虛為驚恐病最常見的證型之一。

4.5 土虛木亢 土受木制，生理為克。土虛則木亢，胃土愈憊，肝木益橫。肝升胃降，土衰木橫，則升者太過，降者不及，氣機逆亂，驚恐易發。

4.6 營熱擾心 心主神明，精神所舍，情志之傷，無不從心出發。心主血脈，營分熱擾，心神不寧，神亂驚作?！杜R證指南醫案》中驚恐、郁證、昏譫、痙厥等多種神志疾病均有營熱擾心證。

4.7 痰火擾神 痰火是指無形之火與有形之痰煎熬膠結貯積于體內的病證。痰火擾神是常見的中醫病證名，多指痰火上擾心神，火熱痰濁引起神志錯亂的病變[11]。痰主蒙蔽，火多擾動，痰火竊據，神竅失用，神志逆亂，人身之氣失其正，偶有觸遇易為驚恐。

4.8 陽虛氣怯 陽虛則浮，氣怯神衰。陰陽和合，則人身氣血平和，陽虛則氣怯，神機易亂，觸冒驚悚，則發為驚病。

5 治法方藥

葉氏根據“驚則氣亂”的病機特點，遵循“驚者平之”的治則大法，創立鎮驚降逆、鎮怯理虛、補益心脾、填補肝腎、通補陽明、清泄營熱、祛痰散火、補陽救逆等8種治法，辨證論治，以法統方，規范了驚恐病的治療。

5.1 鎮驚降逆 鎮驚降逆法即根據“驚則氣逆”的病理特點，確立的治法，驚恐為病氣機逆亂變生諸癥，故以此法鎮驚定怯，降逆理氣，是一種直折之法。《臨證指南醫案·驚》某案載：“驚則氣逆……用重鎮壓驚”[7]231，《臨證指南醫案·肝風》王案載：“驚恐惱怒動肝……先以鎮陽熄風法”[7]25，均為此法。根據中醫“重可去怯”的理論，多選用金石、介類重鎮下潛之品，安定神志。鎮驚降逆治法屬于葉氏鎮攝大法的范疇，是葉氏臨證大法之一，是根據疾病陰陽氣血逆亂的特點確立的治法。

桂枝加龍骨牡蠣湯見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，《臨證指南醫案·虛勞》安氏醫案及《臨證指南醫案·驚》首案均以此方加減應用療驚恐。此方主要由桂枝湯和龍骨牡蠣兩部分組成，桂枝湯一方“外證得之，能解肌去邪氣，內證得之，能補虛調陽陽”[12]（《金匱要略心典·血痹虛勞病脈證并治第六》），有調和氣血，燮理陰陽的作用?！秱摗贰督饏T要略》對龍骨、牡蠣的使用有多處，這些方證中共有煩躁、煩驚、驚狂、臥起不安等心神不安之象，故用龍骨、牡蠣以重鎮、安神、鎮驚[13]。二者相合此方有補陽攝陰之妙。其加減多增加參芪等品以補益氣血，安神定驚。

5.2 鎮怯理虛 鎮怯理虛治法不同于鎮驚降逆，此法鎮、補同施，兼顧標本，《臨證指南醫案·驚》載：“因驚外觸……仿鎮怯理虛”[7]231?！杜R證指南醫案·產后》某案載：“產后驟加驚恐……以上實下虛，鎮陽填陰，味濃質靜之藥”[7]286，進一步詮釋了這一治法，驚恐則氣機逆亂，陽浮于上，鎮以降其陽，然此治標之法，唯有填陰于下，理虛調體為本，則“正氣存內，邪不可干”，雖有情志變動、觸冒驚悚亦不致為病。

甘麥大棗湯見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，療婦人臟躁，此方以甘草、小麥、大棗3味養心安神，為補益之劑。葉氏繼承發揮本法所寓之法——甘緩法——的特點，創立“鎮肝逆，益胃虛”的治法理論，闡發了“理心之用”的內容，創新應用甘麥大棗湯補益心脾[14]。然其藥味頗少，難于兼顧驚恐病機，《臨證指南醫案·驚》載鎮怯理虛一法即以甘麥大棗湯為基礎加味，加人參、茯神、酸棗仁益氣養血補虛，龍骨、石菖蒲重鎮理怯，安定神志。鎮怯理虛的另一首代表方地萸龍牡湯系葉氏自擬方，見于《臨證指南醫案·驚》，原方：地黃5錢，山萸肉1錢，龍骨3錢，牡蠣3錢，五味子1錢，金箔3張。方中地黃、山萸肉取填補肝腎之用，龍骨、牡蠣、金箔重鎮安神，五味子收斂心氣，全方鎮怯理虛，針對驚恐病機?；蚣由徸?、茯神等補益心氣，或加麥冬、阿膠養血滋陰定怯。

5.3 補益心脾 情志致病首先多傷及肝臟，但是情志的產生發乎于心。葉氏很好地繼承了《黃帝內經》心主神志的理論，重視心神在情志產生中的作用[15]。心主神明，神志病多從心論治。心所主之血液是神志活動的物質基礎[16]。脾為氣血生化之源，有養神之能?！杜R證指南醫案·吐血》陳案載：“補精宜填，安神宜靜。然無形真氣為要，與心脾二經主治”[7]63，從心脾二臟著眼，補心斂神治療驚恐。葉氏補益心脾治法，心脾并重，氣血兼顧。

王荊公妙香散載于《普濟方·諸虛門》，本為遺精所設。王荊公妙香散由茯苓、茯神、遠志、人參、益智仁、五色龍骨、甘草、朱砂等藥組成，又有于上藥中加木香、麝香者。葉氏云：“據述夢寐驚狂，精走無以護神，當固無形矣”[7]76（《臨證指南醫案·遺精》顧案），以此方加減補益心脾，安神定驚，用于驚恐。遺精、驚恐病雖不同，機理則一，同病異治。

5.4 填補肝腎 腎志為恐，腎精盛，則無觸驚之慮；肝主藏魂，肝血充，則魂安神清。《臨證指南醫案·虛勞》安案言：“下虛則厥陽沖逆而上……繼當填下”[7]31，填下之法即補益肝腎治法，《臨證指南醫案·驚》某案載：“驟驚……用收固腎肝可效”[7]231，肝血腎精充盛，則臟固而安，故此法又可擬名收固肝腎法。葉氏曾有“精走無以護神”[7]76之語，補益肝腎，充實精血，則安神強志。

枕中丹見于《備急千金要方·好忘第七》。以遠志、石菖蒲、龜板、龍骨四味填補肝腎，鎮驚定志。當歸、枸杞子是葉氏常用對藥，二者性味辛潤，可柔補肝腎精血；質潤能補陰，性溫可養陰中之陽，味辛能散，補而不滯，溫而不燥，尤其適宜于“病久臟陰腑陽皆傷，熱藥難受”[17]者，葉氏于此方增加枸杞子、當歸對藥及羊肉、鹿茸等血肉有情之品，以填補肝腎，充養精血，安神定驚。

5.5 通補陽明 肝-胃相關理論是葉氏學術思想特色之一。生理情況下，胃土可震懾肝木的沖逆，胃陰能補肝陰，制肝火。葉氏在生理上強調胃對于肝的制約作用[18]。葉氏云：“驚則動肝”[7]231，驚恐傷肝，則肝木亢逆，欲制木必以調補陽明；陽明虛則肝氣無制，易于沖逆。驚恐傷肝，當從胃著眼?！杜R證指南醫案·木乘土》芮案謂：“夫木既犯胃，胃受克為虛。仲景謂制木必先安土?？址谰每穗y復。議用安胃一法”[7]89，論安胃治法，同卷亦有“然陽明胃腑，通補為宜”[7]91，可知安胃即通補陽明法，葉氏所論甚為詳備。

大半夏湯見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》?！杜R證指南醫案·胃脘痛》載：“因驚動肝，肝風震起犯胃”[7]243，明確了因驚動肝進而犯胃的病機，據病立法組方，以大半夏湯通胃氣治療肝木犯胃的驚恐病。葉氏于此方機理詮釋甚詳，言：“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣”[7]91。采用苦降辛通的藥物調理情志病變是葉氏的治療特色[19]。此方之用，或加茯苓、陳皮加強補中降逆，益胃氣以制木逆，或加麥冬、石斛、沙參、粳米滋潤胃陰，養胃汁以息風。

5.6 清泄營熱 清泄營熱亦為驚恐治法，然少見于葉氏醫案，唯華岫云總結葉氏治法，“若思慮煩勞，身心過動，風陽內擾，則營熱心悸，驚怖不寐，脅中動躍。治以酸棗仁湯、補心丹、枕中丹加減。清營中之熱。佐以斂攝神志”[7]26，文中提及清營熱以斂神治法。

清營湯一方載于《溫病條辨》，葉氏未有清營湯之名，而立清營湯之法，吳鞠通讀葉案，習葉法，而立此方。清營湯清營涼血，透熱養陰，方中犀角清解營分熱邪，生地黃、玄參、麥冬滋陰涼血，金銀花、連翹、竹葉“透熱轉氣”，助熱外達，黃連清心瀉火，丹參清熱涼血、活血散瘀。吳氏清營湯取葉氏之全意，而乏專攻之能，葉氏有去黃連，加羚羊角、郁金，涼血透熱之用，有加牡丹皮、芍藥活血涼血之用，據病而變。

5.7 祛痰散火 痰火上擾于心，心不藏神，外觸驚恐，心神外越。《臨證指南醫案·驚》某案載：“驚恐傷神，不語”[7]231，其病機即為痰火擾心，葉氏立法祛痰散火，痰消火散，邪去神安。

三汁飲即建蘭根汁、姜汁、金汁并服之法，見于《臨證指南醫案·驚》。建蘭根順氣和血，化痰利濕，金汁苦寒直清，瀉熱佳品，二藥伍姜汁，涼而不遏邪，散而不動火，且取汁液合服，更易入口。

5.8 補陽救逆 驚恐日久最慮厥脫之變，補陽救逆是為驚恐變癥治法，《臨證指南醫案·遺精》某案載：“從仲景亡陽肉瞤例，用救逆湯法。必得神氣凝靜，不致昏痓瘈瘲之變”[7]74，即論及于此。補陽救逆遵仲景之治法，扶正補陽，以固脫救逆，據條文衍意，可知選方多為四逆輩。

救逆湯即《傷寒論》桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯一方，葉案多稱之為救逆湯。仲景謂：“傷寒脈浮，醫者以火追劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者”[20]，亡陽致驚，法當補陽救逆。觀葉氏用蜀漆，多以炒黑為炮制之法，防其戕正伐本之意。

6 結 語

驚恐病因多端，病機復雜，癥狀紛紜。葉天士基于經典理論，立足臟腑病機，分析癥狀，著眼陰陽氣血，辨證立法，取方化裁，自擬新方，治療驚恐，圓機活法，具有明顯特色。其醫案言簡意賅，論述簡練，把握主癥，在理論、證型、治法等方面，為驚恐的辨證論治提供了很好的參考，豐富了經方的臨證應用，并創立新方，完善驚恐方藥體系。但葉案精煉簡潔，卻論理不豐，必仔細揣摩，或參看他家著述，方能得其大意。