王慎軒辨治痛經特色探析*

馬明越，楊 正，申曉偉

（1.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029；2.北京市豐臺區婦幼保健院，北京 100067）

王慎軒（1900—1984年）系著名的中醫婦科專家，畢業于上海中醫專門學校，后創辦蘇州國醫專科學校，培養了大量的中醫人才。同時王慎軒出版發行了《蘇州國醫雜志》，增進了同道之間的交流，被譽為“中國近代中醫教育家”。后王慎軒任職于江蘇中醫進修學校（南京中醫學院前身）和北京中醫學院。王慎軒主編了《簡明中醫婦科學》，并參與了2版《中醫婦科學》教材的審閱工作[1]。這些教材成為以后全國統編《中醫婦科學》教科書的藍本。王慎軒在北京工作期間及晚年回江蘇后還大力培養學生，培養了大批中醫婦科人才。王慎軒先后受業于孟河名家丁甘仁和經方大家曹穎甫，又深諳現代醫學病理生理知識。王慎軒治療婦科諸疾臨床經驗豐富，擅用經方，不廢時方，用藥精粹，切中病機，往往精方小藥，一二診即能獲效。筆者通過研讀王慎軒醫案，將其治療痛經經驗鉤沉如下。

1 審病求因，治分先后

王慎軒認為痛經之成因，或先天精血虧虛，或傷于外感寒邪，或因食涼飲冷，或起于急躁郁怒、悲傷思慮等情志因素。其主張詳審病因，深入剖析患者機體的邪實正虛狀態。針對主要病機，按照不同病機層次的輕重緩急，分清治療先后順序，往往可以取得較為滿意的臨床療效。

1.1 邪實正虛，祛邪為先 王慎軒推崇張子和的攻邪學說，對張氏所提出的“邪祛則元氣自復”的觀點十分認同。王慎軒在臨床上治療婦女月經疾病時，凡是有風寒表邪者，必先疏散風寒；有內傷郁悶者，必先疏肝解郁；內停濕滯者，必先化濕導滯；瘀熱內蓄者，必先化瘀清熱。凡此種種，當患者處于本虛標實狀態，而邪實又偏盛時，一般要先采用祛除邪實為主的治療方法，邪實祛除后，機體陰陽氣血虧虛自然有向愈之機。王慎軒強調此時如果早用補血養血之品，不但起不到補益氣血的作用，還會閉門留寇，滯邪夾病。若早用調經藥物，非但不能達到調經的目的，反而會將病邪引入沖任，加深加重病情[2]。需要指出的是，王慎軒在治療痰濕、瘀血等病理產物時，既用燥濕、化瘀等直接療法[3]11，也很重視因勢利導，給邪實以出路[4]。王慎軒臨證時常常選用經方，如半夏厚樸湯、五苓散、旋覆花湯、下瘀血湯、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸等。

如王慎軒曾治療一患者[3]35，因經期飲食生冷而致痛經，經期屢愆，少腹劇痛。患者平素尚有胸悶脘痛，心悸神煩，寐少夢多，頭痛眩脹，腰酸骨楚，帶多便秘等。王慎軒診治時，患者月經未行，舌苔薄白膩，脈弦細澀，遂辨證為心腎不足，肝胃失和為本，寒瘀交阻，濕濁內蘊為標。面對如此復雜的病情，王慎軒提出首先要溫中化濕，先予吳茱萸湯合半夏厚樸湯加減，繼以溫經湯合桂枝茯苓丸活血通經而愈。而此患者曾經他醫屢進人參、熟地黃、阿膠等補益藥，病情反而加重。再如另一患者[3]62，因悲傷思慮而致咽中痰阻，帶下臭穢，痛經墜脹。王慎軒先以瓜蔞薤白半夏湯合四七湯加減，疏肝解郁，化痰瀉濁，繼以下瘀血湯活血蕩瘀，諸癥明顯減輕。

王慎軒指出，對于痰濕中阻的患者，中焦的痰濕會明顯影響脾胃的運化功能，出現納食減少，脘腹脹滿的癥狀，從而進一步導致氣血虧虛，使疾病更加嚴重。此時即使患者陰血不足，也要先化濕暢中，恢復脾胃運化功能，為下一步養血調經打好基礎。從中可看出王慎軒對后天脾胃的重視。

當然，也有一些患者血虛癥狀過于嚴重，同時沒有明顯的納食減少等脾胃運化功能障礙，即使有一些氣郁痰濕病機存在，王慎軒也會先補養氣血，以免燥濕化痰之品過于辛燥，更傷陰血，這也是王慎軒處理正邪先后關系的變法。

1.2 痼疾新感，先治卒病 臨床上一些病程較長的痛經患者，由于長期患病，身體狀態往往比較虛弱。此時偶因氣候的驟然變化或是自身調養的失宜，患者極易感受外邪，表現為在原有疾病的基礎上復生新感癥狀。王慎軒在治療時，始終遵照《金匱要略》中“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾”之經旨，先治療外感疾病，待其愈后，再針對內傷病機治療痛經。從整體觀來看，患者同時患有新感和內傷疾病，這兩者之間不可能是完全獨立存在的，有復雜的聯系。先治療外感疾病，和解營衛關系，條達氣機，可以在一定程度上減輕內傷疾病的癥狀，為下一步養血調經奠定基礎。

臨證時，王慎軒常常根據外感的不同類型選擇合適的方藥。如患者表現為惡風咳嗽，常選用參蘇飲減人參，加杏仁疏風散寒，宣肺止咳[3]42；如患者表現為發熱口渴，咽喉腫痛，則多參銀翹散化裁以疏散風熱；如患者出現典型的寒熱往來，心煩口苦等少陽病癥狀時，必用小柴胡湯類方劑來和解少陽；如外感寒邪夾濕者，一般常用藿香正氣散加減治療。

1.3 行氣活血，治在經前 遍觀王慎軒醫案可以發現，當痛經患者表現為具有明顯兼夾癥狀或如前所述的實邪、外感疾病時，王慎軒常常不將痛經作為主要治療的對象，而是先治療相關病證。當患者僅僅表現為痛經，且沒有明顯的兼夾癥狀時，王慎軒則強調非經期不需要治療。因為一般痛經是具有明顯規律性的，多發生在經前幾日、月經期，極少數會遺留到月經后期。因此，不論臨床上何種情況，王慎軒常常在患者月經即將來臨之際，或單純，或在以前調理處方中的基礎上施以活血行氣散寒之品，以達到調經止痛的目的。

王慎軒在痛經發作之前對其進行治療，主要原因有二：一是在疾病發作之前進行治療，有利于頓挫病勢，可以明顯減輕疾病癥狀。如《傷寒論》第54條：“病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”二是在月經期間，女子經血下行，可借此機會因勢利導，行氣通瘀。

2 條達氣血，重視肝臟

王慎軒常常引用《臨證指南醫案》中“女子以肝為先天”的重要觀點，并進一步指出，婦人之經帶胎產乳等生理過程都要耗費精血，這也是造成女子多氣少血生理狀態的主要原因。“肝體陰而用陽”，肝血充足，藏血功能有制，才能使得經血有源，并且為肝臟更好地行使調和情志，調暢氣機的作用提供物質基礎。而肝臟對氣機的調節，又在一定程度上控制著周期性行經。可見，肝臟對婦人正常月經的形成具有重要作用。《醫學真傳》更是明確指出“沖任之血，肝所主也。”同時，足厥陰肝經循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，而痛經正是以小腹部疼痛為主要癥狀[5]。因此，王慎軒在臨床上治療月經病，特別是診治痛經時非常重視對肝臟的調理。

痛經多數是由于氣血凝滯，或夾寒邪，或兼濕熱，導致胞宮局部氣血不通，“不通則痛”。此外，也有一部分患者是因為氣血虛寒或肝腎虧虛，精血不足，不能榮養胞宮，導致“不榮則痛”。臨證時，王慎軒主要將痛經分為血瘀寒凝、肝郁氣滯、肝經郁熱、氣血虛寒等4種證型論治。

2.1 血瘀寒凝，重在活血散寒 王慎軒根據自己數十年的臨床經驗，指出痛經患者中有將近一半的患者是由于血瘀寒凝引起的[6]。患者主要臨床表現是經前和（或）經期少腹疼痛，痛甚于脹，位置固定不移，局部拒按，遇熱痛可稍減。同時經血中血塊較多，且瘀塊排出后，腹痛逐漸好轉。此時應以活血化瘀，溫散寒邪為主要治法，常選用少腹逐瘀湯化裁治療。

王慎軒在治療時，還會根據患者的兼癥加以權變。如患者兼有身痛、腰痛等關節疼痛癥狀，則改用身痛逐瘀湯加減治療；如患者瘀血阻于胞宮，小腹刺痛明顯，同時伴有大便秘結的癥狀，則選用下瘀血湯活血下瘀通便；如果患者寒凝較為明顯，王慎軒常在少腹逐瘀湯中加入暖宮的艾葉及行氣的香附等藥，以增強療效；如患者出現畏寒肢冷，大便溏薄等典型脾腎陽虛癥狀時，王慎軒會酌情加入四逆湯中的炮附子、干姜等溫陽之品[3]2；痛經的恢復期，機體常常會表現出腎精虧虛的狀態[7]，王慎軒多采取溫腎填精法以收全功。

2.2 肝郁氣滯，當用疏肝理氣 肝郁氣滯證也是痛經病經常出現的證型。患者常表現為少腹脹痛，以脹為主，且部位不固定。一般還會伴有脘腹脹滿，連及兩脅，經前乳房脹痛，平素精神郁悶，噯腐吞酸等癥狀。治療上常用疏肝理氣之法，王慎軒常用香蘇散或紺珠正氣天香散加減治療[8]。

這兩首方劑均含有香附、紫蘇葉（王慎軒常用紫蘇梗代替）、陳皮等藥物，具有理氣和中之功。如患者氣滯明顯，小腹脹甚，常加入青皮、延胡索、枳實等藥物理氣消脹；如患者小腹脹痛遇冷則重，得溫稍減，此為氣滯夾寒凝，可以重用正氣天香散中的干姜溫陽，同時伍以小茴香、吳茱萸、烏藥等藥以散寒行氣；如患者少腹有可移動之瘕聚，一般多是氣聚所致，王慎軒一般會選加“療子癰及疝氣”的枸橘李，常常取得較為滿意的效果[3]15。值得一提的是，王慎軒多選用香附、紫蘇梗、佛手、香櫞、陳皮、橘絡等相對輕清而不過于香燥的理氣藥，從而避免藥性過于辛燥，耗傷陰血[5]。

2.3 肝經郁熱，養血疏肝清熱 王慎軒認為，肝經郁熱證的痛經患者，是由于在上述肝郁氣滯的基礎上，或因平素陰血虧虛，導致肝陽上亢，或肝郁日久化火而形成。主要癥狀除了經期小腹脹痛外，還常常出現面赤口渴，五心煩熱、頭暈目眩，頭痛少寐，心悸怔忡等臨床表現。

根據病機的差異，王慎軒一般采用兩種治療方法。以肝郁化火為主要病機者重在疏肝理氣，解郁清熱，王慎軒常選用丹梔逍遙散進行化裁。如王慎軒治療一患者[3]52，其因郁怒而致痛經，伴隨面赤發熱，頭眩脹痛、經前乳房脹痛，脘脹鼻衄等癥狀，王慎軒辨證為肝郁氣滯化火，以加味逍遙散加牛膝、川芎活血，僅服用3劑藥腹痛大減。

以陰血虧虛，肝陽上亢為主要病機者需在疏肝理氣的基礎上，養陰血，平肝陽。此時王慎軒一般會以逍遙散為基礎，視脾虛與否考慮增減白術，同時加入磁石、龜甲、龍骨、牡蠣等平肝潛陽之品，必要時還可加入酸棗仁、柏子仁等養血安神藥[3]55。

若患者平素痰濕較盛，肝陽常挾痰濁（火）上擾清陽，表現為較為嚴重的頭暈頭痛，此時王慎軒常選用海蛤殼、旋覆花等藥物。其中海蛤殼味咸性平，既可化痰，又可平息肝風；旋覆花疏肝理氣，化痰，兼入奇經，《名醫別錄》稱其有“通血脈”之功，兩藥配伍，切中病機。王慎軒指出，陰虧肝旺證痛經患者選擇理氣藥時尤當謹慎，不可妄用辛燥之品，以防加劇陰血不足，甚或鼓動肝陽，釀成動風，其后果不堪設想。此時王慎軒較多使用旋覆花和白蒺藜，取其疏肝復有平肝之功，可謂用藥精當。

2.4 氣血虛寒，補氣養血溫陽 氣血虛寒引起的虛性痛經一般發生在經期將盡和經后，患者出現少腹綿綿隱痛，局部喜溫喜按，同時常常伴有面色黃白，形體消瘦，神疲倦怠，心悸失眠，大便溏薄等全身癥狀。王慎軒根據其病機，多選用《金匱要略》溫經湯為主方以溫補氣血，兼和營調經。如患者寒凝癥狀較為明顯，可以選用《婦人大全良方》溫經湯作為主方，以增強散寒化瘀之功。還有很多患者在氣血虛寒的基礎上兼有胸悶脘痛，食少腹脹等肝郁氣滯證，王慎軒常用溫補氣血兼理氣調經之法，以《沈氏尊生書》艾附暖宮丸（艾葉，香附，當歸，川芎，白芍，生地黃，黃芪，續斷，肉桂，吳茱萸）為主方。臨床尚有氣血虛寒兼腎陽虧虛證者，王慎軒常在上述處方基礎上合大營煎或斑龍丸，常用枸杞子、菟絲子、熟地黃、石楠葉、鹿角片、淫羊藿、巴戟天等益陽填精之品。

3 內外兼治，數法并行

王慎軒治療痛經，常將多種療法一起使用，在常規口服中藥的基礎上，配合熏洗、熱敷、按摩、貼敷、艾灸、叩刺等外治療法。王慎軒認為外治法可以作用于病灶局部，有利于通調胞宮局部氣血，溫散周圍寒瘀，其作用不可忽視[9]。吳師機認為“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳。”[10]王慎軒強調外治法也要辨證使用，方可取得滿意療效。

如王慎軒治療寒凝血瘀證痛經時，常囑患者在每晚臨睡前，用紫蘇葉、艾葉，煎湯趁熱熏洗，然后用雙手掌擦熱，在兩側腰及少腹部上下按摩一百余次，按摩后在少腹貼暖臍膏。以上系統的外治方法通過溫通血脈而起到了散寒祛瘀的作用。而對于肝郁氣滯證，王慎軒常要求患者每晚臨臥前，用包袋包裹香附、艾葉、川椒等藥物，于鍋上蒸熱后外敷少腹以增強活血行氣之功，同時還可以在經期用七星針叩打第3、4、5腰椎和骶骨，從而起到疏泄沖任之間郁滯的作用[3]212。

肝經郁熱證的痛經患者已經具有一定的熱象，此時不宜再用熏蒸的方法，但仍可選用七星針叩刺法，并外貼養血調經膏以養護陰血。而氣血虛寒證則多用艾灸局部的方法來溫陽散寒，另貼敷養血調經膏補益氣血[3]213。

此外，王慎軒也非常重視氣功療法和心理療法在臨床上的應用。特別是對肝郁化熱，肝陽上亢的痛經患者，王慎軒多指導其睡前練習意守丹田的功法并囑長期練習，從而起到安神定志、交通心腎、平肝潛陽等作用。而對于肝郁的患者，王慎軒反復強調保持心情愉快對于治療疾病的意義，每每在處方后注明“戒惱怒，多學嬉笑”。

4 結 語

王慎軒診治痛經的經驗極為豐富，不但內外兼治，多法并用，同時還十分重視患者的日常起居調攝。如王慎軒要求寒凝血瘀證和氣血虛寒證的痛經患者必須要注意保暖，切不可食用冷飲、涼飯。身體素質相對差的患者，王慎軒建議其堅持適當的體育鍛煉，以每日做幾次八段錦或廣播體操為宜，但不可劇烈運動。確切的辨證，精當的選藥，合理的外治方法和恰當的起居調養正是王慎軒診治痛經療效顯著的核心所在。