耳撳針埋針對胃癌術后疼痛的影響*

吳麗紅，張園園，王曉慶，孫 敏

（江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，外科手術是治療胃癌首選方式。疼痛是胃癌術后患者最關切、最急于解除的癥狀。手術后疼痛不僅使患者遭受痛苦，而且會對機體各系統造成明顯的不良影響，如免疫力下降、耗氧增加、代謝紊亂、血壓升高等，增加各種并發癥的發生率。同時，疼痛會使患者產生焦慮、恐懼和憤怒等不良心理反應，影響機體的康復，延長住院時間，降低患者對醫療護理質量的滿意度及其照顧者的生活質量[1-5]。因此，術后疼痛處理是外科護士在護理胃癌術后患者時面臨的主要挑戰。目前藥物仍是控制術后疼痛的主要方法，但由于藥物副作用的限制，術后疼痛并沒有得到有效控制。中醫學認為，耳與經絡臟腑密切相關?！鹅`樞·口問》提到：“耳者，宗脈之所聚也”，十二經脈都直接或間接上達于耳。耳與臟腑在生理功能上息息相關，五臟六腑均在耳廓上分布有特定的區域，刺激耳相應部位，可調整機體機能，調節陰陽平衡，通行氣血，激發經氣而達到止痛的目的。撳針療法是將撳針持續埋藏于皮內或皮下，能夠給特定腧穴以持久而柔和的良性刺激，提高臨床療效。我院采用耳撳針埋針對胃癌術后疼痛進行干預，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）病理學診斷符合胃癌診斷標準[6]；（2）全麻下行開腹手術，術后均使用患者自控鎮痛泵；（3）年齡18～70歲；（4）有一定的理解力、語言表達能力和書寫能力；（5）愿意參加本次研究，且簽署知情同意書。

1.2 排除標準（1）未按規定治療，或中斷治療，無法判定療效者；（2）術后發生嚴重合并癥者；（3）有耳穴治療禁忌證的患者；（4）對鎮痛藥物過敏的患者；（5）有精神疾病者。

1.3 研究對象 選擇2019年8月至2020年7月江蘇省中醫院消化腫瘤外科的胃癌手術患者90例作為研究對象，采用隨機數字表法分為3組，每組30例。從隨機數字表中任意指定行列數字起，向下查取90個2位隨機數字，依次抄錄于順序編號下，對隨機數從小到大排序，從排序后的隨機數中，規定前30個隨機數對應的編號為對照組，第31個隨機數對應的編號至第60個隨機數對應的編號為試驗Ⅰ組，第61個隨機數對應的編號至第90個隨機數對應的編號為試驗Ⅱ組。本研究通過了我院倫理委員會審查（IRB No.2019NL-032-02）。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組 術前責任護士對患者及家屬進行疼痛教育，包括疼痛評估工具、自控鎮痛泵（PCA）使用方法、非鎮痛藥物方法等，鼓勵患者表達疼痛，主動尋求解決疼痛的方法。患者均使用自控鎮痛泵（PCA），當靜息痛評分≥4分時，指導患者按壓鎮痛泵追加藥物控制疼痛，每次追加藥物為0.5 mL，若疼痛未得到控制，則予患者鹽酸布桂嗪（天津金耀藥業有限公司）100 mg肌內注射。此外，予氟比洛芬酯靜脈注射（武漢大安制藥有限公司），50 mg/次，2次/d，連續5 d。

1.4.2 試驗Ⅰ組 在對照組干預措施的基礎上，于術后6 h予患者耳撳針埋針[7-8]。具體內容如下：

（1）組建團隊：科室成立術后疼痛控制小組，成員包括病區醫生、護士長、疼痛專科護士、責任護士等，根據文獻回顧初步制定耳撳針埋針治療胃癌術后疼痛的護理操作規范，對參加本次研究的護理人員進行專業培訓，并進行技術考核，只有當考核合格后方能參加本次研究。

（2）耳撳針埋針操作方法：①取穴。按臨床經驗和現代醫學理論，取穴為神門、交感、皮質下；根據疾病部位取穴，按照癌癥病灶所屬胃，結合中醫臟腑理論，取相應的耳穴2個，為脾、胃；耳穴穴位定位依據中華人民共和國國家標準《GB/T 13734-92 耳穴名稱與部位》。②操作方法?；颊呷∽蚱脚P位，用金屬探棒按壓所取耳穴，找出敏感點，75%酒精常規消毒待干后將撳針直接貼壓于敏感點固定，按壓至局部有酸麻脹痛、耳廓發熱但能耐受為宜。③治療時間選擇。術后6 h予患者撳針治療，輪流按壓每個穴位，每次共按壓1～2 min，每天按壓3次（08:00:00、12:00:00、18:00:00），由當班責任護士按壓；靜息痛≥4分時，加按1次，由經過指導的患者家屬按壓，干預時間為術后48 h。④不良反應及相應的處理措施。避免貼壓部位受潮，以免脫落或引起感染，如有脫落及時更換。按壓時不可揉搓，以防造成耳廓損傷。如患者耳掀針部位出現紅腫、劇烈疼痛等，立即取下掀針，局部用0.5%碘伏消毒，涂以消炎軟膏，安慰患者并觀察患者的生命體征及病情變化，根據患者病情決定是否停止觀察。對不良事件而停止治療的病例繼續追蹤調查，詳細記錄其結果。

1.4.3 試驗Ⅱ組 在對照組干預措施的基礎上，于術前24 h予患者耳撳針埋針[7-8]。具體內容如下：

（1）組建團隊（同試驗Ⅰ組）。（2）耳撳針埋針操作方法：①取穴（同試驗Ⅰ組）；②操作方法（同試驗Ⅰ組）；③治療時間選擇，患者術前24 h開始進行撳針治療[7-8]；④不良反應及相應的處理措施（同試驗Ⅰ組）。

1.5 觀察指標（1）活動性疼痛：采用數字評分法（NRS）評估患者術后6 h、12 h、24 h、36 h及48 h有效咳嗽時所經歷的疼痛最劇烈和最輕時的分值，使用0～10之間的數字表示疼痛強度，其中0表示“無痛”，10表示“最痛”，讓患者自己選出一個最能代表其疼痛強度的數字[9]。（2）靜息痛：采用數字評分法（NRS）評估患者術后6 h、12 h、24 h、36 h及48 h的靜息疼痛[9]。（3）鎮痛藥物使用總量：記錄患者術中和術后阿片類藥物使用總量。（4）爆發痛：記錄患者在使用自控鎮痛泵的術后48 h內爆發痛發生情況。（5）安全性指標：在治療前和治療3 d后，進行基本生命體征的檢測和實驗室檢查。實驗室檢查包括血常規、肝功能、腎功能、心電圖。密切觀察不良反應的發生情況，如暈針、局部感染等，并判斷其與干預措施應用的相關性。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計學處理；計數資料采用頻數和率表示，兩組的對比分析采用χ2檢驗；計量資料采用“均數±標準差”（）表示，采用單因素方差分析，重復測量計量資料比較采用重復測量資料方差分析；假設檢驗統一使用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 3組患者年齡、性別、文化程度、體質量指數（BMI）、ASA分級、手術時間及麻醉時間等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）2.2 3組患者術后活動性疼痛評分比較 所有患者術后不同時間活動性疼痛評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即存在時間效應；對照組患者術后不同時間活動性疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗Ⅰ組、試驗Ⅱ組患者術后不同時間活動性疼痛評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組患者術后活動性疼痛評分均呈先升高后降低的趨勢，均在術后12 h達到峰值。3組患者術后活動性疼痛評分整體比較，差異無統計學意義（P＞0.05），即不存在分組效應。時間因素與組別因素不存在交互效應（P＞0.05）。（見表2、圖1）

表1 3 組患者基線資料比較

表2 3 組患者術后活動性疼痛評分比較（，分）

表2 3 組患者術后活動性疼痛評分比較（，分）

注：F時間主效應=5.376，P時間主效應=0.023；F分組主效應=1.836，P分組主效應=0.166；F交互效應=0.448，P交互效應=0.640

圖1 術后活動性疼痛評分交互效應輪廓圖

2.3 3組患者術后靜息痛評分比較 所有患者術后不同時間靜息痛評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即存在時間效應，3組患者均如此，3組患者術后靜息痛評分均呈逐漸降低的趨勢；3組患者術后靜息痛評分整體比較，差異有統計學意義（P＞0.05)，即存在分組效應，試驗Ⅰ組和試驗Ⅱ組術后36 h、48 h靜息痛評分均低于對照組（P＜0.05）；時間因素與組別因素不存在交互效應（P＞0.05）。（見表3、圖2）

表3 3 組患者術后靜息痛評分比較（，分）

表3 3 組患者術后靜息痛評分比較（，分）

注：F時間主效應=108.559，P時間主效應=0.000；F分組主效應=3.413，P分組主效應=0.037；F交互效應=1.522，P交互效應=0.148

圖2 術后靜息痛評分交互效應輪廓圖

2.4 3組患者爆發痛發生情況與阿片類藥物使用情況比較 3組患者阿片類藥物使用量及爆發痛發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（見表4）

表4 3 組患者爆發痛發生情況與阿片類藥物使用總量比較

2.5 安全性指標 療程結束直至患者出院，3組患者均未出現與耳撳針埋針相關的不良反應。

3 討 論

胃癌手術創傷大，涉及區域的神經支配復雜，患者術后常感覺到明顯的切口痛和內臟痛，因此，安全有效的鎮痛方案不僅能提高患者術后舒適度，還能促進患者術后早期下床活動，促進患者的快速康復。目前現代醫學術后鎮痛藥物以阿片類為主，在快速止痛方面療效明顯，但此類藥物可抑制腸蠕動，引起惡心嘔吐等。撳針療法是毫針留針法的發展，可以延長針刺作用，提高臨床療效。撳針通過刺激耳相應部位，或根據中醫“以痛為腧”的原則進行選穴治療，可調整機體機能，調節陰陽平衡，通行氣血，激發經氣而達到止痛的目的。

3.1 耳撳針埋針對患者術后運動痛的影響 澳大利亞維多利亞州質量控制委員會（Victorian Quality Council，VQC）提出，客觀工具和主觀工具應同時用于評估患者的疼痛，不僅要關注患者的疼痛體驗，還要關注疼痛對患者術后活動能力的影響[10-11]?；顒油幢褥o息痛更劇烈，是臨床疼痛管理的關鍵點，因為它反映了患者恢復日常活動的能力[12]。

本研究采用耳撳針埋針對胃癌術后患者進行干預，結果顯示：3組患者各時間點活動性疼痛強度評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者各時間點活動性疼痛比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但試驗Ⅰ組和試驗Ⅱ組患者各時間點活動性疼痛比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患者術后活動性疾痛評分整體比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。時間與組別不存在交互效應（P＞0.05）。這與HOLZER A等[13]的研究結果一致。撳針埋針不能有效緩解患者的活動性疼痛，且術前干預和術后干預對結果沒有影響。分析原因可能是耳撳針埋針干預刺激過于溫和，不能有效緩解患者術后咳嗽時的疼痛。另外，活動性疼痛評分在一定程度上是一個患者報告的主觀指標，可能受患者文化程度的影響。有研究[14]表明，完成大學教育的患者可以提供更準確和更清晰的自我評估，然而本研究忽略了受教育程度對疼痛強度自評的影響，今后還需進一步深入研究。

3.2 耳撳針埋針對患者術后靜息痛的影響 有效的疼痛評估被認為是有效疼痛管理的基礎[15]。本研究顯示，3組患者在術后6 h、12 h及24 h靜息痛強度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗Ⅰ組和試驗Ⅱ組患者術后36 h、48 h靜息痛強度均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗Ⅰ組與試驗Ⅱ組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。時間因素與組別因素不存在交互效應（P＞0.05）。3組患者組內各時間點比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。耳撳針埋針能一定程度上緩解靜息痛程度，但術前干預和術后干預對結果沒有影響。這與HE B J等[16]的研究結果一致。另外有2項Meta分析[17-18]顯示，耳針能一定程度上緩解患者術后疼痛的強度，但證據等級較低，還需進一步精心設計的研究得出更準確的結論。其原因主要包括兩個方面。首先，耳廓上的特定位置或穴位與一個倒置的嬰兒身體上的臟器、部位相對應，刺激耳廓穴位會對相應的身體部位起到治療作用?，F代醫學認為，刺激耳部相應的穴位，恰好是迷走神經的耳支分區，通過耳→迷走神經→內臟反射，達到治療的作用。同時，腦垂體腎上腺皮質系統也會發生神經體液等方面的改變，影響體液內激素水平的動態平衡，激發機體的防御反應，從而起到鎮痛作用[19]。其次，在穴位選擇方面，本研究選擇神門、交感、皮質下、脾及胃穴。其中神門穴為寧心安神之要穴，可鎮靜、安神、止痛；皮質下穴有通腑止痛、緩急通絡和益氣養血之效，能促進胃腸蠕動、消除腹脹和鎮靜止痛；交感穴為內臟止痛解痙之要穴，對內臟平滑肌有鎮痛解痙作用，是治療內臟疼痛的主穴；胃穴與胃臟存在對應性的內在聯系，能通過疏通經絡氣血，緩解胃平滑肌痙攣、腫脹，改善胃部的血流循環，調節胃的內環境的失衡、營養供給，達到較好的止痛效果；脾與胃相表里，根據選穴原則之臟腑辨證選穴原則，胃腑有病，則選擇脾穴。相反，最近由PLUNKETT A等[20]進行的臨床試驗結果顯示針刺組疼痛評分低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。但該項研究沒有區分靜息痛和活動性疼痛，活動性疼痛強度和靜息痛程度在本質上存在區別，這可能會影響研究結果。因此，耳針干預術后疼痛的療效還存在爭議，還需進一步完善科研設計、擴大樣本量等，進行高質量隨機對照試驗來驗證。

3.3 耳撳針埋針對阿片類藥物使用量和爆發痛的影響 近年來，為了減少阿片類藥物的使用，促進康復，多模式疼痛管理方法得到越來越多的認可[21-22]。本研究結果顯示，試驗Ⅰ組、試驗Ⅱ組及對照組患者阿片類藥物使用量和爆發痛發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示耳撳針埋針不能減少阿片類藥物的使用量和爆發痛的發生。本研究結果與YUAN Q L等[23]最近的Meta分析形成了對比，該研究表明針灸可以減少術后阿片類藥物的累積消耗和與阿片相關的副作用，作者納入了8項研究來分析針刺減少阿片類藥物使用的效果。然而，該研究納入文獻的方法學和臨床異質性較大。本研究中耳撳針埋針不能有效緩解患者活動性疼痛，通?；颊呔诨顒雍筇弁磸姸容^劇烈時使用鎮痛藥物。雖然本次研究顯示耳撳針埋針能一定程度上緩解患者靜息狀態下的疼痛強度，但在靜息狀態下，患者疼痛強度一般比較輕，因此不會影響到患者鎮痛藥物的使用量。另外，患者不熟悉恢復過程，與疼痛或疼痛管理相關的期望值也有可能導致即使疼痛緩解，但并沒有減少鎮痛藥物的使用[24]。

綜上所述，耳撳針埋針可降低胃癌術后患者靜息痛評分。然而靜息痛評分局限于患者的主觀評價，缺乏長期隨訪。未來我們應該選擇更多客觀指標來評估耳撳針埋針對胃癌術后靜息痛的療效。