右腘窩血性囊腫1 例

張晉寧， 楊天翔， 張博文， 陳德勝

（1.寧夏醫科大學臨床醫學院，銀川 750004； 2.寧夏醫科大學總醫院骨科，銀川 750004）

1 病歷資料

患者，女，50 歲，主因“發現右側腘窩腫塊1年余”入院。1 年前患者無明顯誘因發現右側腘窩處有一腫塊，顏色正常，觸之較軟，約1 cm 大小，患者未重視，也未對其采取專業的治療措施。后腫塊逐漸增大，遂至寧夏醫科大學總醫院脊柱骨科就診。

患者神志清，精神可，步入病房，脊柱無側彎、畸形；雙膝關節未見畸形及腫脹，雙下肢等長，雙膝關節伸直及屈曲正常，浮髕試驗（-），內外翻壓力應力試驗（-），抽屜實驗（-），髕骨研磨試驗（-），膝關節過伸痛（-），過屈痛（-）；右側腘窩處可觸及腫塊，約3 cm×2 cm，柔韌，不可移動，無觸痛；雙下肢皮膚淺感覺，針刺覺正常，雙下肢髂腰肌肌力5 級，雙下肢股四頭肌肌力5級，雙下肢脛前肌肌力5 級，雙下肢足拇長伸肌肌力5 級，雙下肢小腿肌肌力5 級。雙下肢膝、跟腱反射正常；病理反射未引出，雙側足背動脈搏動良好。淺表器官彩超檢查結果：右腘窩內側至小腿上方緊貼腓腸肌內側頭見7.8 cm×3.5 cm×1.8 cm囊性包塊，邊界清，形態不規則，透聲差，可見團絮狀等回聲。彩色多普勒血流顯像（CDFI）：未見血流信號。

患者麻醉后，取俯臥位，右下肢常規碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾，無菌貼膜護皮，上止血帶。具體手術過程：① 切口及顯露：右膝關節后內側“S”型切口，以腫物為中心，作8 cm 切口。切開皮膚、皮下，保護小隱靜脈，切開腘筋膜可見腓腸肌內側頭肌腱內一實質性腫物。打開肌腱，發現黑褐色質韌組織被包裹在肌腱內，大小約4 cm×3 cm（圖1）。②腫物切除術：自肌腱內將腫物完整剝除（圖2），并使用刮匙撓刮囊壁，生理鹽水反復沖洗切口，松止血帶仔細止血，放置引流管1根。③關閉切口：清點器械物品，逐層關閉傷口，傷口加壓包扎。標本送病理檢查。術中出血約10 mL。右下肢支具固定，安返病房。

圖1 手術圖片

圖2 手術標本

病理結果顯示：（右側腘窩）纖維組織囊壁樣結構，囊內壁未見上皮細胞，囊壁纖維血管組織顯示增生并炎性浸潤，另見大量血凝塊及炎性滲出物，符合腘窩囊腫（圖3）。

圖3 腘窩囊腫病理圖片（HE×10）

2 討論

腘窩囊腫是一種膝關節周圍常見的囊性病變。大多數腘窩囊腫的形成通常是由于腘窩內側的腓腸肌-半膜肌滑囊膨脹而成，起初由Baker’s報道，故又稱Baker’s 囊腫。正常人的腓腸肌-半膜肌滑囊位于半膜肌肌腱和腓腸肌之間，膝關節囊腔與該滑囊通過一名為橫孔的結構相通，橫孔是位于股骨內側踝水平的關節囊后部的一個裂縫，大小為4～24 mm。在兒童階段，橫孔通常是閉合的，隨著生長發育橫孔逐漸裂開[1]。研究[2]發現，對于部分關節無缺口的人群，如果出現腘窩囊腫極有可能是滑膜疝出所致。腱鞘囊腫通常是液體從斜型或水平內側半月板裂隙滲出形成，其明顯的特征是形成很厚的纖維連接組織壁。

當關節腔的壓力突然異常增高時，關節內的液體會從橫孔穿過，此時滑囊就明顯增大，并且由于這種裂隙是一種單向通道，因此會導致囊內液體難以向關節內反流，使得腘窩逐漸增大，很難自行恢復。腘窩囊腫的囊壁是一些增厚的玻璃樣變性組織，沒有任何可分泌滑液的細胞，因此就更加傾向于腘窩囊腫為物理因素所引起[3]，而關節滑液的形成多與韌帶、半月板、關節軟骨損傷有關。起初，囊腫較小時患者常自覺無癥狀，當囊腫逐漸增大時可于腘窩處觸及包塊，且患者常有一些壓迫癥狀，當活動較劇烈且包塊較大時，包塊可能出現撕裂現象，此時囊壁周圍的毛細血管破裂，會有血液滲出，但一般較為少見。該患者無出血性疾病病史，查體關節無腫脹，極有可能是由于腫塊逐漸增大且劇烈活動等原因導致包塊囊壁撕裂，撕裂時拉扯囊壁周圍毛細血管，使得部分破裂毛細血管滲出的血液流入囊腫內，最終形成血性囊腫。術中發現該包塊為囊性包裹的血腫，術后病理檢查結果符合腘窩囊腫。在診斷腘窩囊腫時須與肌間血腫鑒別，肌間血腫多繼發于肌肉損傷，根據其血腫形成的時間長短不同，其超聲影像學表現也各不相同，超聲多表現為邊界清晰的低回聲或無回聲區，其橫縱斷面皆為梭形[4]。

目前，腘窩治療多為手術治療，醫生根據患者自身情況及囊腫位置采取不同的手術治療措施。傳統手術治療簡單，但傷口較大；關節鏡治療，手術創傷小、術后恢復快，但手術難度稍大，相對周期長，且費用較高。本例患者綜合考慮其病情及經濟狀況，采取傳統手術治療，術后患者恢復良好。為避免復發，患者應減少關節磨損和關節壓力負荷，以減少關節內液體生成。為最大程度上減輕患者手術損傷，目前手術治療腘窩囊腫對于關節鏡入路有不同的選擇，且術后腘窩囊腫與關節腔的交通口應該縫合還是擴大尚存在爭議，希望將來進行更多的隨機對照試驗來選擇出各種手術方式的最佳路徑[5]。