腹膜后脂肪肉瘤1 例

李海明， 李 濤， 曹建華， 王 勝

（1.寧夏銀川市第一人民醫院，銀川 750001； 2.寧夏醫科大學總醫院，銀川 750004）

1 病歷資料

患者，男，74 歲，主因“體檢發現右上腹部腫物2 周”于2019 年5 月入院。既往無高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院后體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結未觸及，心肺無異常；腹軟，肝臟、脾臟肋下未觸及，右側腹部可觸及大小約12 cm×13 cm 腫物，邊界欠清，質稍硬，活動度差，輕壓痛，無反跳痛。血常規、肝功能、腎功能、生化全套、凝血四項、腫瘤標記物未見明顯異常。心電圖、胸片未見明顯異常。上腹部增強CT 示：肝右后葉及右腎上腺區可見巨大混雜囊實性腫塊，腫塊大部分位于肝外腎上腺區，大小約11 cm×13 cm×15 cm，腫塊密度不均勻，見大量雜亂分布的血管影，肝右葉S8 段另可見2.0 cm×2.1 cm×2.9 cm 的結節（圖1~圖4）。上腹部磁共振示：（1）右側腹膜后肝腎間隙富含脂伴出血巨大軟組織腫物，傾向于腹膜后惡性間葉源腫瘤，脂肪肉瘤（去分化型）肝臟、腎上級侵犯、腹膜后淋巴結轉移；（2）肝S8 段富血供結節，性質待定，轉移灶首先考慮（圖 5、圖 6）。

圖1 上腹部CT 平掃期

圖2 上腹部CT 動脈期

圖3 上腹部CT 門脈期

圖4 上腹部CT 平衡期

圖5 上腹部磁共振（冠狀位和軸位T2 抑脂序列）

圖6 上腹部磁共振（T1 和T1 抑脂序列）

經銀川市第一人民醫院肝膽外科、血管外科、放射影像科、泌尿外科、麻醉科、介入科等多學科醫師討論且患者同意介入治療，最終制訂“續貫”治療方案：（1）腫瘤多重血供問題需分次介入，優先封堵腫瘤主支血管，后續再栓塞代償擴張的腫瘤血供；（2）術后根據動態影像學評估血供情況和瘤體大??；（3）限瘤后邊際復發問題可在CT 引導下經皮穿刺射頻、無水乙醇消融術。方案實施后麻醉科連接血壓、心電、血氧監測儀器，建立靜脈通道，輔助吸氧，靜脈麻醉，肝膽外科醫師在X 線透視下聯合局部麻醉針對患者肝轉移瘤于 2019 年 5 月 14 日、6 月 20 日行經導管肝動脈栓塞術，8 月6 日行“經導管右腎動脈、右膈動脈栓塞術”，隨后放射科配合介入科于10月19 日、11 月9 日對腫瘤內部行“CT 引導下經皮穿刺無水乙醇注射消融術”，于 2020 年3 月7日行“CT 引導下經皮穿刺射頻聯合無水乙醇消融術”，經多次治療后復查上腹部增強CT（圖7、圖8），腫瘤未見明顯轉移及復發，目前患者術后恢復良好，定期于我科門診隨診。

圖7 上腹部CT 動脈期

圖8 上腹部CT 門脈期

2 討論

脂肪肉瘤是一種病因尚不明確、來源于間葉組織且成人最常見的軟組織惡性肉瘤，大多數為原發性，發病率占惡性腫瘤的10%～45%[1]。腹膜后是脂肪肉瘤最常發生部位，因腹膜后解剖位置的特殊性，在腫瘤早期不易發現，早期診斷較為困難。臨床主要表現為深在性、無痛性、逐漸長大的腫物。大多數腹膜后脂肪肉瘤確診時瘤體直徑約20 cm[2]，致使手術徹底切除較困難，術后復發率高[3-4]。脂肪肉瘤屬于一種惡性腫瘤，多由于脂肪瘤惡變而來。根據2013 版腹膜后脂肪肉瘤病理分型[5]可分為：（1）高分化；（2）去分化；（3）黏液樣；（4）多形性。病理學分型中，分化級別較高的惡性腫瘤復發率高，預后較差。由于腹膜后空間大，導致腹膜后脂肪肉瘤早期無特異性臨床表現，出現癥狀時已壓迫周圍胃腸道、肝臟、腎臟、脾臟及輸尿管等不同器官，且腫瘤體積較大時與周圍組織粘連緊密，界限不清，解剖關系不清，致使手術切除困難，切除時需盡量保證肉眼干凈[6]。無法完整切除腫瘤是術后復發率較高的關鍵因素[7]。故腹膜后脂肪肉瘤的早發現、早診斷、早治療尤為重要，采用超聲、CT 和磁共振成像等檢查技術和手段對評估腫瘤的位置、大小及其對周圍器官浸潤必不可少。超聲以方便、快速的優勢成為腹膜后腫瘤初步篩查的手段[8]。CT 已成為首選輔助檢查方法，對腹膜后脂肪肉瘤的病理類型和惡性程度有一定的診斷價值，定位準確率可高達100%[9]，能顯示脂肪肉瘤的大小、位置、范圍及其與周圍器官的關系。與CT 相比，磁共振對軟組織疾病有更高的分辨率，能清楚顯示腫瘤內出血、囊變、積液、組織壞死和水腫等病變的特性，對懷疑血管受侵者，磁共振能顯示血管受侵的部位、范圍。超聲、CT 及磁共振成像聯合診斷綜合評估腫瘤，有利于早期診斷、及時發現并處理復發病灶。因腫瘤瘤體巨大、與周圍器官粘連緊密而無法根治性切除，介入治療或許可作為最終選擇[10]。目前介入治療方法有B 超或CT 引導下經皮細針穿刺，術前需仔細評估患者全身狀況，詳細閱片，制定穿刺策略。本例患者針對腫瘤內部主要在CT 引導下穿刺，使用穿刺針尖應調整至病灶中心附近，將無水乙醇碘化油混合液注射入瘤體內部；采用多路徑穿刺方式，穿刺針尖從病灶深處至病灶表面抽出并緩慢注射。另選擇直徑5 cm 射頻消融針，多點布針，釋放射頻電流，靠局部熱能實現腫瘤細胞滅活。鑒于其術后易復發及轉移，患者需在術后定期行影像學檢查，以便及時治療。

本組1 例患者行介入治療，需在泌尿外科、血管外科、麻醉科、ICU、放射影像科及介入科等多學科協作下，破除學科之間的藩籬，針對病情采取個體化治療方案，發展多學科診療（MDT）模式才能讓患者最大程度獲益，同時增加治療方案的可選擇性、制定最佳治療手段，改善腫瘤患者預后，同時避免了不停轉診、重復檢查給患者及其家庭帶來的經濟負擔，從而提高患者及家屬的滿意度。

綜上所述，腹膜后脂肪肉瘤早期臨床表現不典型、不易發現，術后腫瘤復發率高、預后差。介入治療可適用大部分未行手術治療的患者，而無水乙醇碘化油混合液、射頻消融等介入治療在腹膜后脂肪肉瘤中效果明顯，能夠縮小瘤體體積，控制局部腫瘤復發，并發癥較少，可提高患者存活率。