全麻誘導期間不同用藥順序對注射痛和嗆咳的影響

王榮寧， 陳 鑫， 姚吉祥， 蘇珊珊

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院麻醉科，泰州 225300）

丙泊酚、羅庫溴銨起效迅速，已在全麻誘導中廣泛應用，但其所致的局部注射痛是較突出的不良反應[1-2]。舒芬太尼系阿片類藥物，可引起嗆咳反應[3]。本研究旨在探討在全麻誘導中，舒芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨的不同給藥順序，對注射痛、嗆咳等不良反應發(fā)生的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年6 月至 2019 年 12 月在泰州市人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡下膽囊切除術（LC）的180例患者，年齡25～64 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，體質量指數(shù)（body mass index，BMI）＜25 kg·m-2，均意識清楚，排除有心肺功能異常者，有神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內分泌及免疫疾病者。采用隨機數(shù)表法將患者分為三組（n=60）：舒芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨依次使用組（T1組），丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨依次使用組（T2組），丙泊酚、羅庫溴銨、舒芬太尼依次使用組（T3組）。本研究已獲泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（KY201608701），患者及家屬均知情同意，同時簽署知情同意書。

1.2 全麻誘導

患者靜脈注射0.075 mg·kg-1咪達唑侖1 min后，T1組患者注入舒芬太尼0.4 μg·kg-（12 s 內），2 min 后注入丙泊酚2.0 mg·kg-（1給藥速度為4 mg·s-1），待睫毛反射消失后注入羅庫溴銨0.6 mg·kg-（12 s 內）；T2組患者注入丙泊酚2.0 mg·kg-（1給藥速度為4 mg·s-1），待睫毛反射消失后注入舒芬太尼0.4 μg·kg-（12 s 內），2 min后注入羅庫溴銨 0.6 mg·kg-1（2 s 內）；T3組患者注入丙泊酚2.0 mg·kg-（1給藥速度為4 mg·s-1），待睫毛反射消失后注入羅庫溴銨0.6 mg·kg-1（2 s內），2 min 后注入舒芬太尼0.4 μg·kg-（12 s 內）。各組患者輸注完畢5 min 后，行氣管插管。

1.3 觀察指標

記錄患者的性別、年齡、BMI 等；觀察各組患者在注入丙泊酚、羅庫溴銨1 min 內發(fā)生皺眉、流淚、肢體逃避反應等（≥1 項）情況；觀察各組患者在注入舒芬太尼1 min 內發(fā)生嗆咳反應（≥1 次）情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據運用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料行正態(tài)檢驗、方差齊性檢驗后，以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q 檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

三組患者的性別構成、年齡及BMI 差異均無統(tǒng)計學意義（P 均>0.05），見表 1。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 不良反應比較

三組患者注射痛和嗆咳發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（P 均<0.05）。T2組、T3組患者注射痛（丙泊酚致）發(fā)生率均高于 T1組（P 均<0.001）；T1組、T2組患者注射痛（羅庫溴銨致）發(fā)生率均低于 T3組 （P 均<0.001）；T2組、T3組患者總注射痛（丙泊酚＋羅庫溴銨致）發(fā)生率均高于T1組（P 均<0.01），T3組患者總注射痛發(fā)生率高于 T2組（P<0.01），見表 2。

表2 各組患者不良反應發(fā)生率比較［例次（%）］

T1組、T2組患者嗆咳發(fā)生率均高于 T3（P均<0.001），T1組與T2組患者嗆咳發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.068）。

3 討論

丙泊酚所致注射痛的發(fā)生率較高，可達28.3%～90.0%[4-5]。丙泊酚導致注射痛的機制較為復雜，可能與其脂溶性高，不溶于水，對血管內皮/內膜產生刺激作用，激活胰舒血管素-激肽系統(tǒng)，產生緩激肽，和/或使靜脈擴張、滲透壓增高，加大與血管外游離神經末梢的接觸有關[6]。在使用丙泊酚前，預注射小劑量的阿片類藥物（如芬太尼，50 μg、100 μg），可有效緩解丙泊酚所致的注射痛[7]。本研究中，所用阿片類藥物為舒芬太尼，其鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的5～10 倍，且劑量較大，故而在使用舒芬太尼后，丙泊酚所致注射痛的發(fā)生率明顯下降。

羅庫溴銨也可導致局部注射痛，其發(fā)生率亦較高（50%～80%）[2]。該注射痛產生的機制目前尚不明確，可能與羅庫溴銨的酸堿度（pH＜4）、滲透壓（非生理性），和/或刺激注射部位周邊的肥大細胞釋放組胺、緩激肽等化學介質，引發(fā)痛感有關[8-9]。1～14 歲的兒童靜脈注射 2 μg·kg-1的芬太尼，可明顯減少羅庫溴銨所致的逃避運動[10]。本研究中，最后使用舒芬太尼的T3組患者，羅庫溴銨所致注射痛及總注射痛發(fā)生率均高于較早使用舒芬太尼的 T1組、T2組患者。T2組與 T1組患者羅庫溴銨所致注射痛發(fā)生率無差異，可能與舒芬太尼的起效時間較長（5～6 min），尚未達到其最大的鎮(zhèn)痛效應有關。T1組患者的總注射痛發(fā)生率低于T2組，有臨床參考意義。

舒芬太尼用于麻醉誘導引發(fā)的嗆咳率可達50%以上[11-12]，這與阿片類藥物的劑量、濃度及輸注速度等密切相關[13-15]。舒芬太尼導致嗆咳反應的具體原因尚不清楚，可能與其興奮阿片受體、咳嗽感受器，激動迷走神經，誘發(fā)組胺等釋放增多，導致支氣管收縮及使用枸櫞酸制劑等有關。本研究中，T3組患者在丙泊酚、羅庫溴銨之后使用舒芬太尼，嗆咳反射被完全阻斷，故而無嗆咳發(fā)生；T2組患者預先使用丙泊酚，可松弛氣管、支氣管等平滑肌，抑制其收縮，降低氣道高反應性/敏感性，但其使肌肉松弛為中樞性，與外周性肌肉松弛劑（如羅庫溴銨）相比，效果較弱，故其阻斷嗆咳反射作用不明顯；T1組患者的嗆咳發(fā)生率較高，但與T2組相比無差異，臨床可放心使用。

綜上所述，全麻誘導中，較早地使用阿片類藥物，能有效降低相關藥物（丙泊酚、羅庫溴銨）所致注射痛的發(fā)生率，且并未增加（舒芬太尼）所致嗆咳發(fā)生的風險。