強的松聯合活血通絡湯對類風濕性關節炎合并肺間質纖維化患者的療效

徐 冬， 王傳德， 呂曉偉

（1.山東省淄博市第一醫院風濕免疫科，淄博 255200； 2. 山東省淄博市第一醫院中醫科，淄博 255200；3.山東省淄博市第一醫院血液科，淄博 255200）

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要臨床表現的自身免疫病，可發生于任何年齡[1]。RA 的基本病理表現為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失，可并發肺部疾病，嚴重者可出現肺間質纖維化，影響患者的肺功能[2]。目前臨床對于RA 合并肺間質纖維化患者多采用免疫抑制劑、糖皮質激素等治療，但由于藥物常會導致合并肺部感染、皮疹、肝腎功能受損等毒副反應，造成醫囑執行度較差。近年來，中醫藥對RA 的治療起著較好的干預作用。活血通絡湯對改善RA 合并肺間質纖維化患者的臨床癥狀具有積極作用[3]。本研究通過探討強的松聯合活血通絡湯對RA 合并肺間質纖維化患者臨床特征和肺功能的改善作用，旨在為該類患者的臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2019 年 2 月至 2020 年 2 月山東省淄博市第一醫院診治的97 例RA 合并肺間質纖維化患者作為研究對象，分為研究組（49 例）和對照組（48 例）。其中，研究組男性14 例，女性35例；年齡 25~68 歲，平均年齡（36.01±7.69）歲；病程 1~11 年，平均病程（5.51±1.32）年。對照組男性15 例，女性 33 例；年齡 22~65 歲，平均年齡（35.94±8.97）歲；病程 1~10 年，平均病程（5.45±1.28）年。兩組患者性別、年齡及病程差異均無統計學意義（P 均>0.05）。納入標準：（1）RA 的診斷標準參照《2018 中國類風濕關節炎診療指南》[4]；（2）肺間質纖維化病變的診斷標準參照歐洲呼吸協會關于肺間質纖維化的相關標準[5]；（3）合并咳嗽、胸悶、活動后氣促、肺底部可聞及Velcro 啰音、肺功能異常者；（4）患者知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重感染、特別是肺部感染、傳染性疾病者；（2）合并肺部占位性病變者；（3）伴有嚴重高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病者；（4）合并其他免疫性疾病、血液系統疾病、精神性疾病、惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組患者給予口服強的松 0.5 mg·（kg·d）-1。研究組患者在對照組治療基礎上，聯合口服活血通絡湯（組成：桃仁 15 g、紅花 15 g、丹參 20 g、赤芍 10 g、當歸 15 g、桂枝 10 g、黃芪 20 g、五味子10 g、大棗 10 g、川芎 10 g、三七 10 g、蜈蚣 2條），每日1 劑，水煎至250 mL，分早、晚餐后溫服。兩組治療時間均為2 個月。

1.3 觀察指標

分別于治療前和治療后2 個月，采集患者清晨空腹外周靜脈血 5 mL，3000 r·min-1離心 10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱凍存。采用免疫速率散射比濁法檢測血清C-反應蛋白（CRP），用全自動動態血沉分析儀（北京普利生儀器公司）檢測紅細胞沉降率（ESR），用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白A（IgA），采用肺功能儀（日本MINATO 公司）檢測患者用力肺活量、肺總量及彌散量。

1.4 療效評估[6]

顯效：治療后關節疼痛、呼吸困難、干咳等臨床癥狀明顯減輕，治療期間未出現相關不良反應，胸部CT 檢查和肺功能指標檢測恢復正常，患者可自理個人日常生活，活動能力明顯提高；有效：治療后上述臨床癥狀部分緩解，胸部CT、肺功能指標基本恢復正常，患者日常生活可部分自理，活動能力有所提高；無效：治療后臨床癥狀未見減輕甚至加重，胸部CT 檢查和肺功能指標檢測無明顯變化，治療期間出現不良反應，日常生活無法自理，活動能力仍未提高。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 23.0 統計學軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

治療2 個月后，研究組患者總有效率高于對照組（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療總有效率比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后CRP、ESR 及IgA 水平比較

兩組患者治療后CRP、ESR 及IgA 水平均較治療前下降，研究組患者治療后CRP、ESR 及IgA水平低于對照組（P 均<0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療前后 CRP、ESR 及 IgA 水平比較（）

表2 兩組患者治療前后 CRP、ESR 及 IgA 水平比較（）

與同組治療前比較*P<0.05；與對照組治療后比較#P<0.05。

組別nCRP/（mg·L-1）ESR/（mm·h-1）IgA/（g·L-1）對照組 48 治療前 15.25±4.25 48.21±8.54 18.24±2.30治療后 12.25±3.01* 36.55±5.54* 15.24±2.14*研究組 49 治療前 14.59±3.98 48.51±10.62 17.89±2.48治療后 10.25±2.69*# 25.18±4.24*# 10.54±1.75*#

2.3 兩組患者治療前后肺功能變化比較

兩組患者治療后用力肺活量、肺總量及彌散量均較治療前提高，研究組患者治療后用力肺活量、肺總量及彌散量均高于對照組（P 均<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能變化（）

表3 兩組患者治療前后肺功能變化（）

與同組治療前比較*P<0.05；與對照組治療后比較#P<0.05。

組別 n 用力肺活量/mL 肺總量/mmHg 彌散量/mL對照組 48 治療前 73.15±2.25 66.04±2.54 71.25±2.59治療后 75.25±3.11* 68.55±4.14* 72.54±1.83*研究組 49 治療前 72.50±6.98 67.51±3.62 70.89±2.66治療后 80.25±2.73*# 73.18±4.15*# 74.24±2.45*#

3 討論

RA 是一種以慢性、對稱性、多關節炎性病變為特征的全身性免疫性結締組織病，嚴重者可造成關節軟骨和骨破壞，出現關節畸形和功能喪失。由于肺部存在豐富的結締組織及血運基礎，臨床上也可常見RA 侵犯至肺組織，出現肺間質纖維化等關節外病變，影響肺功能，導致RA 患者出現咳嗽、胸悶、活動后氣促等癥狀，嚴重者可出現呼吸困難、呼吸衰竭等危重癥[7]。目前，現代醫學治療RA 合并肺間質纖維化的主要手段是使用免疫抑制劑、糖皮質激素類等，短期內使用糖皮質激素可較快改善患者的癥狀，但長時間使用糖皮質激素可能伴隨骨質疏松、股骨頭壞死、上呼吸道感染、消化道潰瘍出血等并發癥[8]。因此，為降低不必要并發癥的發生率，越來越多的臨床醫生使用中醫藥治療該類患者。

目前臨床上大多認為肺間質纖維化屬于中醫“肺萎”“肺痹”“喘證”等范疇，其病因主要是體內痰、瘀、熱相互交錯結合于肺部，阻滯肺部氣機宣發肅降，治療上主要是辨清是否存在痰、瘀、熱互相結合，多見痰瘀互結證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證等，治療上以祛痰化瘀、益氣活血、氣陰雙補等為主[9-10]。肺間質纖維化多見血脈瘀阻、氣虛血瘀兩種證型，以本虛標實多見，標實多是痰、瘀、熱郁滯機體內，本虛以氣虛、血虛、陰陽兩虛為主[11]。因此，淤血不僅是病理產物而且是致病的重要因素。有研究[12]報道，紅細胞容易聚集且血流緩慢的血管位置極易形成微血栓，形成肺栓塞等重癥，因此采用活血化瘀法進行治療具有良好的效果。

本研究在使用糖皮質激素的基礎上，配合臨床常用的活血通絡湯治療RA 合并肺間質纖維化，發現強的松聯合活血通絡湯對患者臨床特征和肺功能的改善均具有積極作用。本研究使用的湯劑為活血通絡藥物，其中丹參、黃芪以活血化瘀、補中益氣、納氣平喘，當歸養血活血，配合桃仁、紅花、赤芍、三七、川芎等活血化瘀藥物使活血化瘀通絡之效更強，配合少量桂枝溫通經絡，五味子生津養陰，蜈蚣活血化瘀通絡，諸藥并用，共奏活血化瘀、祛風通絡之功。另外，丹參、蜈蚣對降低肺纖維化、防止血栓具有一定的防治作用[13-14]，當歸可改善肺纖維化患者咳嗽、胸悶、活動后氣促等癥狀。現代醫學認為，RA 合并肺間質纖維化多與氧自由基損失、異常免疫反應或抗促凝活性亢進等因素有關[15-16]。由此推測，部分活血化瘀藥物在一定程度上可調控機體內炎癥因子的釋放、改善機體抗氧化能力，從而改善外周血液循環，其具體作用機制仍需進一步研究。

綜上所述，強的松聯合活血通絡湯治療RA合并肺間質纖維化可改善患者臨床癥狀和肺功能，臨床療效肯定。