任務導向性訓練對脊髓損傷患者參與能力的影響

何維春， 許 寧， 李 娟， 李 珂， 朱 寧

（寧夏醫科大學總醫院康復醫學科，銀川 750004）

康復治療能幫助脊髓損傷患者生活基本自理已得到國際公認，但隨著社會發展和科技進步，生活范圍的擴大及多樣性已成為每位患者追求的目標，脊髓損傷患者康復的目的不只是達到生活基本自理，對參與社會和返回工作崗位的追求也成為康復者比較關注的問題。本研究采用任務導向性訓練對脊髓損傷患者行康復治療，觀察并比較脊髓損傷患者在日常生活活動能力、社會參與活動及脊髓恢復方面與常規康復治療的差異，探討任務導向性訓練對脊髓損傷患者康復的意義，以期為脊髓損傷患者提供新的康復思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2018 年 6 月至 2019 年 12 月在寧夏醫科大學總醫院康復醫學科收治的40 例完全性脊髓損傷患者作為研究對象，使用盲法分組：對照組和治療組各20 例。入選患者均符合2015 年美國脊髓損傷學會（ASIA）制定的《脊髓損傷功能分類標準》[1]，其中男性 31 例，女性 9 例，年齡12～60 歲，平均年齡（23±6.5）歲，術后病程 0.5～24 個月，平均病程（12±6.3）周，脊髓損傷情況：T11～L2 損傷 13 例，L3 損傷 5 例，T10 損傷 5 例，T6 損傷 4 例，T2 損傷 4 例，C7 損傷 3 例，C6 損傷 4 例，C5 損傷 2 例。住院時間 30～120 d，平均90 d。40 例患者中3 例為脊髓炎，3 例為脊髓腫瘤，其他均為外傷所致，外傷患者均行椎管減壓、椎體固定手術治療，脊柱穩定良好，患者按ASIA脊髓損傷分級均為 A 級。40 例患者均無壓瘡及其他系統并發癥。

1.2 治療方法

治療前均采用ASIA 脊髓損傷評定量表、Barthel 指數、功能獨立性評測（FIM）量表[1]對入選患者進行評定；對照組給予常規的康復治療，如體位適應訓練、關節活動范圍維持訓練、肌肉力量訓練、平衡訓練、轉移訓練、穿戴矯形器訓練、體位變換訓練、站立訓練和步行訓練[2-4]。治療組給予設定好的任務和活動參與訓練，如自己完成喝水任務、撿起地面的物體、輪椅比賽活動、前往超市購物、參與家務活動等任務，設計的各項參與活動均為日常生活的基本活動[5-6]，完成每一項活動均有翻身起坐、坐位平衡、穿脫衣服、床上的移動、床與輪椅的轉移、輪椅的操作等重要環節，通過反復完成各種任務活動增強肌肉力量、提高平衡功能、轉移能力和輪椅操作能力等，增加患者的康復興趣，樹立患者的生存信心，極大提高患者的日常生活自理能力和參與度[7-8]。

1.3 觀察指標

分別用Barthel 指數、FIM 量表評定患者生活質量的改善情況，Barthel 指數范圍為0～100 分，分數越高，說明生活能力越好；FIM 量表的評分范圍為0～126 分，分數越高，說明生活能力越好。ASIA 脊髓損傷評定量表可用來評估患者脊髓損傷恢復情況。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Barthel 指數、FIM 評分比較

治療前兩組患者Barthel 指數、FIM 評分差異均無統計學意義（P 均>0.05），治療后 Barthel 指數、FIM 評分均高于同組治療前（P 均<0.05）；治療后治療組Barthel、FIM 評分高于對照組（P 均＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者日常生活能力分析和功能獨立性分析（，分）

表1 兩組患者日常生活能力分析和功能獨立性分析（，分）

與同組治療前比較※P＜0.05。

組別 n對照組 20治療組 20 t 值P 值FIM 評分治療前 治療后36.0±7.5 87.6±7.1※37.1±6.8 95.4±8.3※0.188 2.581 0.860 0.028 Barthel 指數治療前 治療后19.5±11.1 61.2±18.2※20.3±10.1 75.3±20.4※0.092 2.340 0.931 0.042

2.2 兩組患者脊髓損傷恢復情況比較

治療前和治療后兩組患者ASIA 評分差異均無統計學意義（P 均>0.05），同組治療前、后ASIA評分比較差異均無統計學意義（P 均>0.05），見表2。

表2 兩組患者 ASIA 評分比較（，分）

表2 兩組患者 ASIA 評分比較（，分）

組別 n對照組 20治療組 20 t 值P 值痛覺56.81±20.40 54.97±7.50 0.147 0.891治療前觸覺52.20±17.31 53.18±9.10 0.087 0.935運動24.16±10.27 24.36±9.47 0.025 0.981痛覺58.71±18.40 57.84±8.30 0.075 0.944治療后觸覺53.20±15.41 54.91±9.10 0.166 0.877運動27.84±9.45 29.51±7.67 0.238 0.824

3 討論

脊髓損傷是因各種原因致損傷平面以下感覺、運動功能的嚴重障礙，脊髓損傷不僅給患者帶來身體和心理的嚴重傷害，還會對家庭及社會造成巨大的經濟負擔，針對脊髓損傷的康復治療尤為重要。由于脊髓損傷患者運動功能嚴重障礙，因此步行能力喪失、移動能力下降。目前的治療方法均能提高患者的步行及移動能力，但對患者的參與社會能力提高不明顯。本研究通過執行各項任務在達到康復目的的同時，也提高了患者參與社會活動和適應社會的能力[5]。給臥床患者喝水這項任務，需要患者翻身起坐、穿脫衣服、床上的移動、轉移、驅動輪椅、拿起水壺、倒水、喝水、再回到床上等環節，完成以上每一個環節都能增強肌肉力量、維持關節活動度、提高平衡、協調及轉移能力等。脊髓損傷患者前往超市購物這項任務，需要選擇拐杖步行或驅動輪椅等方式，無論選擇何種方式完成任務，都能增強相關肌肉力量、提高平衡功能、協調能力、轉移及步行能力[9]。通過各種有趣的活動、比賽及完成任務，不僅能達到常規康復治療所達到的肌力增強、平衡協調、轉移及步行能力外，更重要的是能調動患者康復的積極性和參與社會活動的信心，能提高適應社會的能力，重新體現患者生存的價值等，從而提高患者日常生活活動能力和參與社會活動的信心。

由于神經的再生能力較弱[10]，恢復周期長，本研究入選的完全性脊髓損傷患者在短時間康復治療中的感覺、運動及骶殘留沒有得到明顯的改善，考慮與脊髓損傷的程度、對感覺的訓練及其訓練方法欠缺有關[11]，康復治療主要提高了患者正常肌肉力量，通過改善、代償、替代等途徑提高了患者的平衡功能、轉移能力、移動能力及掌握一定的生活技巧，進一步提高了患者生活自理能力。

以任務為導向的訓練目前廣泛應用于神經系統疾病的康復，任務導向性訓練不僅是完成任務，當患者接到所要執行的任務時，更多的是思考怎樣完成任務，而不是思考身體結構的缺失，通過完成任務達到傳遞神經沖動的訓練方法，更有利于神經的激活，從而完成對肢體的支配[12]。任務導向性訓練對完全性脊髓損傷患者脊髓恢復情況還待進一步證實。

綜上所述，以任務為導向的活動性訓練可提高脊髓損傷患者參與社會活動的能力，擴大脊髓損傷患者的活動范圍，樹立患者生存的信心，提高生活質量。