2016—2018 年某腫瘤醫院鮑曼不動桿菌感染變化趨勢及耐藥性變遷分析

孫曉梅， 張翠玲， 韓趙金， 王 麗

（甘肅省武威腫瘤醫院感染管理科，武威 733000）

近年來，鮑曼不動桿菌感染預防與控制的難點和其流行病學特點突出表現在兩個方面：一是其具有形成生物膜的能力，能抵抗干燥的環境、能對抗pH 和營養的改變，可在無生命的物體表面存活數月，從而極易在醫院內傳播流行；二是可通過產生碳青霉烯酶、移動遺傳基因元件、外排泵的過度表達、膜孔蛋白通透性的改變或缺失等多種耐藥機制[1]，產生多重耐藥菌甚至泛耐藥菌，增加臨床抗感染治療難度。而腫瘤患者因其特殊的疾病性質，臨床治療過程中通常需采取手術、放化療、侵入性操作、免疫抑制劑等，易造成機體免疫功能損傷[2]，增加了發生鮑曼不動桿菌醫院感染的可能。2018 年CHINET 中國細菌耐藥監測網顯示，鮑曼不動桿菌檢出率和耐藥率在某些地區、某些特定病區及某些人群中存在時間及地域性的差異[3]，因此為了解鮑曼不動桿菌在腫瘤醫院內的臨床分布及耐藥特點，現對某三級腫瘤醫院2016—2018 年鮑曼不動桿菌感染變化趨勢及耐藥性變遷進行調查分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源

采用回顧性調查方法，通過電子病歷、檢驗系統和醫院感染實時監控系統，收集2016 年1月至2018 年12 月甘肅省武威腫瘤醫院住院患者臨床微生物標本中鮑曼不動桿菌臨床資料和病原菌耐藥情況。剔除污染、定植菌株及同一患者相同部位的重復菌株。

1.2 菌株鑒定

根據《全國臨床檢驗操作規程》（第3 版）的規定對送檢標本培養分離菌株。使用全自動微生物分析儀對收集的菌株進行種屬鑒定。藥敏實驗質控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）與銅綠假單胞菌（ATCC28753）均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.3 感染診斷

按照原衛生部發布的《醫院感染診斷標準》（WS/T 312—2009）[4]判定感染類型。

1.4 統計學方法

采用Excel 和SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料采用例數、構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染類型分布

2016—2018 年鮑曼不動桿菌所致感染例數逐年增加，其中醫院感染構成比呈上升趨勢，構成比依次為42.11%、45.90%、65.48%。3 年間醫院與社區感染構成比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2016—2018 年鮑曼不動桿菌感染類型分布情況［例（%）］

2.2 檢出科室分布

2016—2018 年鮑曼不動桿菌檢出株數較高的科室依次為 ICU（37.70%）、呼吸科（23.50%）和胸外科（14.21%），見表 2。

2.3 標本來源分布

2016—2018 年鮑曼不動桿菌主要標本來源為痰液（58.47%）、全血（15.85%）和引流液（8.74%），見表3。

2.4 耐藥率變化

2016—2018 年鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢。2017 年、2018 年頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥率均＞75%。頭孢哌酮舒巴坦耐藥率為34.21%～57.38%，低于其他頭孢菌素類。左氧氟沙星耐藥率為52.63%～66.67%。碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南耐藥率為31.58%～59.52%，米諾環素、替加環素、多黏菌素耐藥率較低（＜30%）。其中頭孢吡肟、慶大霉素、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林耐藥率變化差異均有統計學意義（P 均＜0.05），見表 4。

表4 2016—2018 年鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率變化［例（%）］

3 討論

本研究結果顯示，腫瘤醫院內鮑曼不動桿菌所致醫院感染比例逐年上升，分析原因與腫瘤患者自身免疫力較低，而鮑曼不動桿菌對環境要求低，易存活，常規消毒不能被殺滅，可通過污染醫療器械、用具及帶菌醫護人員而引起醫源性感染有關[5]。有研究[6-7]報道，在引起醫院感染的非發酵革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動桿菌已成為第二類細菌，僅次于銅綠假單胞菌，表明鮑曼不動桿菌已經成為醫院感染重要致病菌，醫療機構應制定切實可行的感染防控措施，防止醫院感染暴發和流行。

鮑曼不動桿菌檢出科室分布結果顯示，2016—2018 年鮑曼不動桿菌檢出率最高的科室均為ICU，這與王黎一等[8]研究結果一致，考慮與ICU患者基礎狀況差、病情重、各類插管較多導致鮑曼不動桿菌感染途徑增多有關。其次為呼吸科，可能與呼吸科的患者通常年齡大、病情重、免疫力較低，且多有長時間大量使用廣譜抗菌藥物病史，易造成菌群失調，使得鮑曼不動桿菌從條件性致病菌轉變為致病菌有關[9]。胸外科檢出率較高，可能與行氣管插管、氣管切開等操作時損傷氣道黏膜、皮膚屏障，造成呼吸道防御能力減低，鮑曼不動桿菌進入呼吸道及肺部，造成下呼吸道及皮膚切口感染有關。

2016—2018 年鮑曼不動桿菌檢出標本來源結果顯示，痰液檢出鮑曼不動桿菌最多，與國內報道[10]一致，表明下呼吸道感染仍是鮑曼不動桿菌感染控制工作的難點與重點。此外，本研究結果提示，痰標本送檢例數升高，但構成比并未明顯上升，可能與臨床無菌標本送檢意識提高有關。其次為血標本，這與鮑曼不動桿菌可通過PICC、CVC等置管操作造成導管相關血流感染有關，提示醫護人員應加強無菌操作，避免發生交叉感染。

有研究[11-12]報道，鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物天然耐藥，其耐藥機制極為復雜，包括細菌外膜通透性改變、生物膜形成、主動泵出系統和藥物作用靶位的改變等，增加了臨床抗感染治療的難度。本次分析結果顯示，2016—2018 年該院鮑曼不動桿菌對臨床常用的16 種抗菌藥物存在不同程度的耐藥。2017 年、2018 年對大部分頭孢類抗生素耐藥率都處于較高水平（＞75%），其中頭孢他啶、頭孢曲松耐藥率呈上升趨勢，這可能與臨床上增加了該抗菌藥物的使用而導致其耐藥率上升有關。其中需注意的是，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率＜60%，雖低于部分國內研究[13]，但仍應引起臨床高度重視，不建議將除頭孢哌酮舒巴坦外的頭孢菌素類藥物作為臨床經驗性用藥選擇。碳青霉烯類抗生素由于其抗菌譜廣、抗菌活性強，常被作為治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥物，但本研究中鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率從2017 年的40.98%升高至2018 年的59.52%，但略低于2018 年中國CHINET 細菌耐藥性監測中的報道。此外，亞胺培南耐藥率略高于美羅培南，可能與該院亞胺培南使用量較多，誘導耐藥性增加有關。米諾環素、替加環素耐藥率＜30%，分析原因與上述抗菌藥物價格較貴、且具有較強的腎毒性或耐藥性[14]，導致臨床使用相對較少有關。多黏菌素只有2018 年的耐藥結果，評估其耐藥率可能有一定的局限性，雖然目前耐藥率較低，但臨床仍需加強監測。上述研究結果提示，抗菌藥物的規范合理應用能降低或延緩細菌耐藥的產生，因此臨床應慎重選擇抗菌藥物，尤其要限制碳青霉烯類等特殊使用級抗菌藥物的應用。

綜上所述，鮑曼不動桿菌在腫瘤醫院內的感染趨勢及對常用抗菌藥物耐藥率均呈上升趨勢，臨床應執行綜合、有效的預防控制措施，包括加強無菌操作，手衛生、醫療器械的清潔消毒、減少不必要的插管等，減少醫源性感染的發生。同時應持續開展耐藥性監測，ICU、呼吸科等科室應開展目標性監測，規范抗菌藥物合理使用，延緩細菌耐藥產生，降低鮑曼不動桿菌在腫瘤醫院內傳播流行。本研究存在調查區域性較窄，只調查了鮑曼不動桿菌感染趨勢及耐藥性變化的局限性，可進一步做干預性研究。