rTMS 聯合藥物治療青少年首發重度抑郁發作臨床研究

邱 虹， 周 保， 薛永合， 吳錦榮

（銀川市第一人民醫院，銀川 750004）

抑郁發作是一種以心境持續低落為特征的精神障礙，具有發病率高、復發率高、自殺風險高等特點[1]。重度抑郁發作的青少年患者常有更為嚴重的臨床癥狀，其情緒持續低落、興趣減退、動力缺乏的抑郁核心癥狀程度均高于成人患者，嚴重影響青少年的學業及社會功能[2]。伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作的青少年患者，除表現為典型的抑郁癥狀外，還伴隨有偶發性幻聽、妄想癥狀，極容易引發自傷、自殺現象[3]。目前抑郁發作的發病機制尚未完全明確，臨床治療主要采用常規藥物治療。抗抑郁藥起效時間一般為2 周，服藥初期患者會出現各種不適。青少年自我管理能力較差，如果不能盡快改善癥狀，會影響其正常的工作學習、服藥的依從性以及治療效果，甚至會加重病情。因此，尋找新的治療青少年重度抑郁發作的有效方法具有重要意義。

近年來，重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療作為一種新興的電生理刺激技術，因其無痛、經濟、相對安全、非侵入式等優點，在神經、精神疾病方面得到廣泛應用。rTMS 除刺激局部神經元的活動外，也調節與情感、動機和覺醒相關的腦區，在改善抑郁癥狀、幻覺、妄想癥狀和自殺行為方面具有良好的療效及安全性[4-6]。既往藥物聯合rTMS治療的研究多以成人抑郁發作為研究對象，對于青少年抑郁發作的研究較少[7-8]。本研究將100 例首發重度抑郁發作青少年患者作為研究對象，探討藥物聯合rTMS 治療青少年重度抑郁發作的臨床療效，以期為青少年重度抑郁發作的治療提供一定臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年 1 月至 2020 年 5 月就診于銀川市第一人民醫院門診的100 例青少年首發未服藥重度抑郁發作患者為研究對象，其中伴有精神病性癥狀者30 例，不伴有精神病性癥狀者70例，先按照隨機數表法確定常規治療組和聯合治療組的病例編號，根據就診順序將患者隨機分配到常規治療組和聯合治療組各50 例。常規治療組：男性 20 例，女性 30 例；年齡 13～19 歲，平均年齡（15.23±1.01）歲。聯合治療組：男性 22 例，女性 28 例；年齡 13~19 歲，平均年齡（16.21±1.20）歲。所有病例均完成8 周治療及隨訪。兩組患者年齡、性別差異均無統計學意義（P 均>0.05）。本研究經寧夏醫科大學倫理委員會批準（批準編號：2019010）。在患者就診的過程中，心理評估、病史采集、聯系方式、遺傳信息、健康信息等可能涉及倫理及個人信息保密的問題，均與研究對象簽署知情同意書并嚴守個人信息。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合世界衛生組織精神與行為障礙分類（ICD-10）中抑郁發作的診斷標準；入組時采用漢密爾頓抑郁量表24 項版（Hamilton depression scale-24 item，HAMD-24）進行評分，總分≥35 分；首次發病，單相抑郁發作，未使用過抗抑郁劑、抗精神病藥物及電休克治療；患者及監護人知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 排除心、肝、腎等重要器官功能不全者；腦器質性疾病者；雙相情感障礙者；精神分裂癥及其他原發性精神病性障礙者；精神活性物質所致的精神障礙者；正在服用精神科藥物或激素類藥物者；有癲癇、腦外傷和腦手術史者；有消極自殺觀念者；不合作或無法完成測試者。

1.3 治療方法

常規治療組和聯合治療組患者均口服鹽酸舍曲林：50 mg/片（輝瑞制藥，國藥準字H10980141），初始劑量為 25 mg，1 次/d，早晨飯后服用，根據患者情況逐漸增加劑量至 100 mg，1 次/d。伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作青少年患者同時服用阿立哌唑口腔崩解片：5 mg/片（成都康弘藥業，國藥準字 H20060521），起始劑量為 2 mg，1 次/d；2 d 后遞增至 5 mg，1 次/d，晚飯后服用，根據患者情況逐漸增加劑量至10 mg，1 次/d。

聯合治療組患者在上述治療基礎上聯合rTMS 進行治療，儀器為武漢依瑞德醫療設新技術有限公司生產的OSF-4 型磁場刺激儀，刺激部位為左側前額葉背外側皮質，刺激強度80%運動閾值，刺激頻率10 Hz，每序列刺激時間4 s，序列間隔56 s，每天連續20 個序列。首次治療前采用單脈沖TMS 測量靜息運動閾值，10 次測試有5 次引起右手拇指短展肌出現不自主運動的最小刺激，定位于誘發閾值旁矢狀竇面前5 cm 處，將線圈固定于左側前額葉背外側皮質區，線圈與頭皮表面相切。每次治療800 脈沖，1 次/d，治療時間 25 min，連續治療 5 d，然后休息 2 d，10 次為1 個療程，共治療3 個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 HAMD-24 評分[9]采用 0～4 分的 5 級評分，總分<8 分為正常，8～19 分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁，≥35 分為重度抑郁。

1.4.2 癥狀自評量表（symptom check list-90，SCL-90） 共有90 個項目，從感覺、情感、思維、意識、行為、飲食睡眠等方面評定心理癥狀嚴重程度，每一項均采用0～4 級評分，本研究選取抑郁因子T 分。

1.4.3 簡明精神病量表（BPRS） 對伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作青少年患者加測BPRS，一共18 項，按5 類因子進行記分，添加工作和自知力，采用1～7 分的7 級評分法。所有指標均于治療前、連續治療2、4 和8 周末時進行評定。

1.5 療效評定

臨床療效根據HAMD-24 減分率判定抑郁是否改善，減分率=（治療前量表評分-治療后量表評分）/治療前量表評分×100%。痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率 50%～74%；進步：減分率25%～49%；無效：減分率＜25%。總有效率=（痊愈＋顯效＋進步）例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 24.0 軟件進行統計分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HAMD-24 評分比較

治療前兩組患者HAMD-24 評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療 2 周、4 周、8 周后聯合治療組HAMD-24 評分均低于常規治療組（P 均<0.05），見表 1。

表1 常規治療組和聯合治療組患者HAMD-24 評分比較（，分）

表1 常規治療組和聯合治療組患者HAMD-24 評分比較（，分）

組別 n 治療前 2 周 4 周 8 周常規治療組 50 44.10±2.85 28.08±3.24 16.64±2.48 13.00±1.59聯合治療組 50 43.00±2.96 18.40±2.93 11.78±2.36 7.86±1.60 t 值 1.723 14.655 10.202 15.96 P 值 0.091 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者SCL-90 抑郁因子T 分評分比較

治療前兩組患者SCL-90 抑郁因子T 分差異無統計學意義（P>0.05）。治療 2、4 和 8 周后，聯合治療組SCL-90 抑郁因子T 分均低于同期常規治療組（P 均<0.05），見表 2。

表2 常規治療組和聯合治療組患者SCL-90 抑郁因子T 分評分比較（，分）

表2 常規治療組和聯合治療組患者SCL-90 抑郁因子T 分評分比較（，分）

組別 n 治療前 2 周 4 周 8 周常規治療組 50 93.30±5.38 80.18±6.27 62.86±5.18 45.98±3.67聯合治療組 50 94.62±5.82 68.58±6.80 55.40±5.39 37.14±4.43 t 值 -1.487 9.856 7.338 11.784 P 值 0.143 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作青少年患者BPRS 評分比較

常規治療和聯合治療組中，伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作青少年患者各15 例，治療前兩組患者BPRS 評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療2、4 和8 周后，聯合治療組患者BPRS評分均低于同期常規治療組（P 均<0.05），見表3。

表3 常規治療組和聯合治療組患者BPRS 評分比較（，分）

表3 常規治療組和聯合治療組患者BPRS 評分比較（，分）

組別 n 治療前 2 周 4 周 8 周常規治療組 15 69.13±7.42 50.9±3.89 33.80±2.93 21.93±2.05聯合治療組 15 70.07±7.09 40.66±2.28 20.80±1.26 14.47±4.26 t 值 -0.340 9.282 16.037 6.516 P 值 0.739 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 兩組患者總有效率比較

治療8 周后，常規治療組患者的總有效率低于聯合治療組（χ2=9.360，P<0.05），見表 4。

表4 常規治療組和聯合治療組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

本研究以100 例首發重度抑郁發作青少年患者為研究對象，rTMS 聯合抗抑郁藥物治療組患者在治療 2、4 和 8 周后，HAMD-24 評分、SCL-90 抑郁因子T 分均低于同期常規治療組。伴有精神病性癥狀的青少年患者，聯合治療組的精神病性癥狀緩解優于常規藥物治療組。經過8 周治療后，聯合治療組患者的總有效率為94%，高于常規治療組，提示rTMS 聯合抗抑郁藥物治療青少年首發重度抑郁的療效優于單純藥物治療。

目前，抑郁發作的治療仍以藥物治療為主要手段，通過系統的藥物治療可緩解臨床癥狀，提高患者的生活質量和社會功能。但仍有30%以上抑郁發作患者，特別是重度抑郁發作的青少年患者在采用多種抗抑郁藥物治療后癥狀仍難以得到緩解[10]。重度抑郁發作青少年患者其核心癥狀（情緒低落、興趣減退、動力不足）較成人更為明顯，嚴重影響青少年患者的社會功能，增加自傷、自殺風險，因此盡快改善抑郁癥狀尤為重要。

rTMS 作為一種新興的電磁刺激治療方式，因無創、無痛、非侵入性，通過不同頻率的感應電流作用于大腦皮質，調節大腦皮質神經細胞的動作電位，提高腦區背外側前額葉的神經元興奮性，改善低落情緒，通過刺激外側眶額葉的神經元，改善快感缺失，提高興趣，達到治療疾病目的[11]，在臨床各類神經精神疾病治療中廣泛應用，且被納入美國精神病協會發布的《抑郁癥治療實用指南（第三版）》。rTMS 在治療抑郁發作方面，可縮短癥狀緩解時間，增強療效，加速或增強抗抑郁藥物的療效[12]。rTMS 聯合藥物治療比單一用藥治療抑郁發作更為有效、安全，能有效提高或抑制神經元興奮性，提高藥物的效能，快速改善情緒低落癥狀、提高興趣、增加快感，促進核心癥狀的改善，從而提高患者的動力、執行力、注意力；對于伴有精神病性癥狀的重度抑郁患者，能更有效改善精神病性癥狀，改善認知功能，達到臨床緩解，盡快恢復社會功能[13-14]。

本研究發現，與常規藥物治療相比，rTMS 聯合藥物治療青少年重度抑郁發作可快速改善患者的抑郁及伴發的精神病性癥狀，且總有效率高，可獲得較好的治療依從性。

綜上所述，rTMS 作為新技術、新方法，聯合藥物治療重度抑郁發作青少年患者，可有效改善患者抑郁情緒，提高治愈率，盡快恢復患者社會功能，值得在臨床推廣。