頸部CTA 聯合ESSEN 卒中風險評估量表對缺血性腦卒中的評價

馬 麗， 李文玲， 張曉春， 蘇 彤， 萬愛玉， 朱 力

（寧夏醫科大學總醫院放射科，銀川 750004）

缺血性腦卒中是全世界的第三大死亡原因，也是導致我國嚴重殘疾的主要原因[1-2]。在早期提高缺血性腦卒中的漏診率，對缺血性腦卒中的發生、發展都具有重大意義。頸動脈粥樣硬化性疾病是缺血性腦卒中發生和發展的重要危險因素，占卒中或短暫性缺血發作（TIA）的20%[3]。ESSEN卒中風險評估量表（ESSEN stroke risk score，ESRS）是一種基于臨床病史采集、用于預測缺血性腦卒中發生風險的評價方法[4]，簡便易行，但不包括頸動脈狹窄等客觀指標。CT 血管造影（CT angiography，CTA）是目前最常用的對頸動脈狹窄進行精確測量的無創技術[5-6]。本研究旨在評估頸動脈CTA 和ESRS 評分預測缺血性腦卒中發生的臨床價值，以期為其臨床診斷和治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集 2016 年 12 月至 2019 年 12 月就診于寧夏醫科大學總醫院神經內科的疑似缺血性腦卒中患者共400 例，均發病7～72 h，并于入院6～12 h 行頭顱MRI 檢查。所有患者根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[7]及頭顱MRI 檢查結果確診。排除標準：（1）出血性腦卒中、TIA、椎基底動脈疾病引起的梗塞及梗塞后出血者；（2）入組時正在接受藥物或器械治療者；（3）由于心臟病（如心房顫動和心律失常等）導致的心源性腦栓塞、由腦外傷及惡性腫瘤引起的腦卒中、由于動脈炎癥性改變及其他少見原因的血液系統疾病引起的腦卒中患者；（4）影像檢查圖像不清晰、病歷資料不完整者等。排除45 例后，最終納入患者355 例，根據檢查結果分為缺血性腦卒中組與非缺血性腦卒中組。

1.2 檢查方法

1.2.1 MR 檢查方法 所有研究對象均進行3.0T磁共振掃描儀（GE 3.0T MRI Signa EXCITE GEHLGEHC）檢查，頭顱 MRI 平掃（T1WI、T2WI、T2FLAIR）及 DWI 功能成像（b 值分別取 0 和 1000）。

1.2.2 CTA 檢查 使用飛利浦Brilliance 256 排CT，掃描范圍自主動脈弓下2 cm 至大腦Willis環上 3 cm，層厚 0.9 mm，層間距 0.45 mm；靜脈注射非離子型造影劑（碘海醇注射液，濃度為370 mgI·mL-1）50 mL 和生理鹽水 35 mL，注射流速為 4.0 mL·s-1，注射后自動觸發閾值（120 HU）。增強掃描數據收集并上傳至工作站行圖像重建，分析與診斷由兩位高年資影像學醫師完成。所觀察的血管范圍從頸總動脈分叉處以下2 cm 至頸內動脈顱內終點，如同一血管存在多處程度不同狹窄或兩側動脈均有狹窄，以最窄處來評估狹窄程度。使用北美癥狀頸動脈內膜切除術（NASCET）狹窄方法測量和計算動脈狹窄率，并進行分層[8]。狹窄率=（1－橫截面最窄部位的血管直徑/遠側正常血管的直徑）×100%；根據狹窄率分為輕度狹窄（狹窄率≤29%）、中度狹窄（30%<狹窄率≤69%）、重度至閉塞（70%<狹窄率≤100%）。將頸動脈中、重度及完全閉塞視為預測缺血性腦卒中的陽性標準，將頸動脈輕度狹窄視為陰性標準。

1.2.3 ESRS 評分 入院時對患者進行ESRS 評估，ESRS≥3 分為高危組，ESRS＜3 分為低危組[9-10]。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 26.0 統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以百分比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；應用ROC 曲線及ROC 曲線下面積（AUC）分析 CTA 聯合ESRS 評分對缺血性腦卒中的診斷價值。P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究所納入的355 例患者中，缺血性腦卒中組 230 例，其中男性 159 例，女性 71 例，年齡21～84 歲，平均年齡（59.05±11.54）歲；非缺血性腦卒中組125 例，其中男性90 例，女性35 例，年齡24～87 歲，平均年齡（57.47±11.07）歲。兩組患者的年齡、性別分布差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。

2.2 兩組患者ESRS 評分比較

355 例患者中，ESRS≥3 分者 166 例（46.8%），ESRS＜3 分者 189 例（53.2%）。缺血性腦卒中組患者的 ESRS 評分［（3.53±1.88）分］高于非缺血性腦卒中組［（2.38±1.80）分］（P＜0.05）。兩組患者ESRS 評分的危險程度分級差異有統計學意義（χ2=5.417，P＝0.020），見表 1。

表1 兩組患者ESRS 評分比較［例（%）］

2.3 兩組患者CTA 頸動脈狹窄程度分級比較

355 例患者中，符合陽性標準者160 例（45.1%），陰性標準者195 例（54.9%），缺血性腦卒中組患者符合陽性標準的比例高于非缺血性腦卒中組（χ2=18.566，P<0.001），見表 2。

表2 兩組患者CTA 頸動脈狹窄程度分級比較［例（%）］

2.4 應用ROC 曲線分析 CTA、ESRS 評分對缺血性腦卒中的診斷價值

頸部CTA、ESRS 對缺血性腦卒中的診斷價值較低，頸部CTA 聯合ESRS 診斷缺血性腦卒中的靈敏度較單獨使用ESRS 或CTA 高，見圖1、表3。

表3 CTA、ESRS 評分診斷缺血性腦卒中的評價指標

圖1 CTA、ESRS 診斷缺血性腦卒中的ROC 曲線

3 討論

缺血性腦卒中的發生、發展與諸多因素有關。目前，適用于疑似缺血性腦卒中患者的臨床評分中，ESRS 因包含多種可能引起缺血性腦卒中的危險因素，被廣泛使用和接受[10-11]。該量表包含了年齡、糖尿病、高血壓等主要危險因素，通過病史采集即可獲得，易于臨床操作。美國心臟協會2015 年發布數據顯示，由頸動脈粥樣硬化性狹窄引起的缺血性腦卒中占 15%～20%[12]。腦供血動脈狹窄程度與腦卒中的發生密切相關，是腦卒中復發的獨立危險因素，尤其頸動脈狹窄與腦卒中復發風險呈正相關[13-14]。隨著頸動脈血管內膜粥樣硬化斑塊的形成和發展，動脈血管彈性下降，管腔狹窄，致血流阻力增加，血流量及血流速度降低，進而加重遠端血管的低灌注狀態，促進斑塊的生長，更進一步加重血管狹窄，因而發生血管閉塞和斑塊脫落的機會增多，腦卒中的發生率隨之上升。因此，分析和評價頸動脈的狹窄程度對缺血性腦卒中的風險評估存在一定的臨床價值。因ESRS 量表并不包含腦供血動脈的狹窄等客觀的量化指標，在臨床應用中存在一定的不足。因此，采用單獨的臨床評分或檢查手段，在臨床應用中存在一定的漏診率。

本研究結果顯示，缺血性腦卒中組患者的ESRS 評分高于非缺血性腦卒中組，這與王薇等[9]的研究結果一致。依據頸動脈CTA 所測量的頸動脈血管狹窄程度，缺血性腦卒中組陽性標準的患者比例高于非缺血性腦卒中組。在預測缺血性腦卒中的發生中，CTA 檢查的靈敏度及特異度均高于ESRS，但頸部CTA、ESRS 對缺血性腦卒中的診斷價值均較低。頸部CTA 聯合ESRS 的ROC 曲線下面積均高于單獨使用ESRS 或CTA，并且頸部CTA 聯合ESRS 診斷缺血性腦卒中的靈敏度較單獨使用ESRS 或CTA 高，說明頸部CTA聯合ESRS可減少診斷缺血性腦卒中的漏診率，對于缺血性腦卒中的預防及治療具有一定的臨床價值。

該研究是一項回顧性研究，可能存在不可避免的選擇偏倚，且納入病例數較少，也未進行隨訪。隨著近年來研究的進展，與所有預測工具一樣，ESRS 也需要定期校準，以真實反映人口健康中的治療和時間趨勢對疾病結果的影響。

綜上所述，ESRS 僅列出了影響缺血性腦卒中的部分危險因素，缺乏動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄因素，ESRS 聯合頸部CTA 檢查彌補了這一缺陷。頸部CTA 檢查和ESRS 的聯合使用可在早期提高缺血性腦卒中的漏診率，彌補臨床缺乏對頸動脈狹窄判斷的不足，直觀地顯示患者相應供血動脈的血管狹窄或閉塞程度。早期發現頸動脈狹窄并對患者進行風險分層，制訂出有針對性的個體化治療方案，為缺血性腦卒中的診斷及防治發揮一定的作用。