保守治療在青少年特發性脊柱側凸中的研究進展

王文燕

(哈爾濱師范大學 黑龍江哈爾濱 150025)

我國青少年特發性脊柱側彎（AIS）患者約占全國總人口數的3%，最近幾年脊柱形態調查結果顯示，青少年脊柱側凸的患病率還在持續上升。AIS往往因為家長對該疾病的認識不足和發病隱匿的特點而被忽視。在美國，從孩子出生到成長發育的整個階段，都會有專門的脊柱醫生對兒童進行脊柱側彎篩查，政府也設置了專門的脊柱側凸矯正治療機構，而我國在這方面還不夠重視。AIS發病緩慢而隱蔽，患者沒有明顯的不適，畸形大多不是患者自己發現的，由于生理年齡的影響，家長很少能看到12歲以上孩子裸露的肩背，而側凸在生長發育期進展的最快，如等到畸形明顯，則治療效果較差。

1 AIS的相關概念、分型、篩查方法

1.1 AIS的定義

國際脊柱側彎研究學會（Scoliosis Research Society，SRS）將脊柱側彎定義為：采用Cobb's方法在脊柱后前方站立位（posterior-anterior，PA）X射線片上測量脊柱側凸角度，Cobb角大于10°則稱之為脊柱側凸[1]。青少年特發性脊柱側凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指發病原因不明的脊柱側凸畸形。好發于青春期前后，脊柱向側方偏曲Cobb角≥10°。脊柱的一個或某多個節段在冠狀面上偏離身體正中線向側方彎曲的同時還伴隨著脊柱椎體的旋轉。

1.2 AIS的分型

脊柱側凸一直以來都是國內外脊柱側彎研究界研究的熱點。1905年，Schultess最早將特發性脊柱側凸分為5型，即頸胸型、胸型、胸腰型、腰型、混合型。1983年，King-Moe分型在脊柱側彎的治療史上具有里程碑的意義。King分析了405名脊柱側凸患者的影像資料，提出了AIS的治療原則、分型及選擇性融合原則。該分型系統將脊柱側彎分為5型，即King1腰彎為主、King2胸腰椎聯合側彎、King3單胸彎型、King4長胸彎型、King5結構性雙胸彎。此分型較為簡單，方便記憶和理解，但該分型有一定的局限性，并沒有將單胸彎、單腰彎和三彎囊括在內。就King分型存在的不足，2001年Lenke等對側彎患者的矢狀面和額狀面畸形的分析得出了一種二維分型方法，分別為腰彎修正型（A，B，C)、側彎類型（I-VI)和矢狀面胸彎修正型（-，N，+)。該分型是目前較為全面的分型系統，但是此分型并未考慮橫斷面上的畸形。2003年，邱貴興等[2]復習測量了427例特發性脊柱側凸患者站立位全脊柱正側位X線片，并統計出最常見的側凸類型，按SRS側凸定義和側凸頂點的數量，提出了PUMC（協和）分型系統。PUMC將脊柱側凸分為3型，即PUMC I1個頂點1個彎、PUMC II2個頂點2個彎、PUMC III3個頂點3個彎。該分型系統是一種將額狀面、矢狀面、軸狀面的畸形都考慮在內的三維分型方法，2009年得到了SRS的認可。脊柱側凸的分型不僅可以判斷功能障礙程度，還對患者日后康復治療具有指導意義。

1.3 AIS的篩查方法

AIS的篩查方法包括：體格檢查，受試者取立正姿勢，上身裸露，檢查者觀察受檢者雙肩和肩胛骨是否對稱、腰部曲線及骨盆是否對稱、下肢是否等長、棘突連線是否偏離正中線；Adams前彎測試，受檢者站立，直膝合并，軀干前屈約90°，檢查者從后面觀察受試者的上胸段、胸段、胸腰段及腰段的對稱性；X攝片，X線是脊柱側彎的定性檢查，可以對側彎的類型、部位及嚴重程度做出診斷，攝片要求拍攝脊柱全長包括兩側髂嵴，從攝片上可以反映側彎的進展情況，有助于選擇治療方法和評判治療效果；Risser-Ferguson法，此方法將側凸兩端的椎體中心和側凸頂點的椎體中心連線的交角；Cobb角測量方法，該法在側凸彎曲的最上端椎體的上緣作一條平行線，在最下端椎體的下緣作一條平行線，再在這2條線上分別作一條垂線，2條垂線的交角即為側彎的角度，代表脊柱側凸的嚴重程度。目前，有些新型的脊柱側彎測量軟件已經應用到臨床中，具有測量精準、操作簡便的優點。

2 AIS的治療方法

根據2011年國際脊柱側彎矯形康復學協會指南[3]推薦，對于10°以下的脊柱側彎，可以密切隨訪，同時進行姿勢訓練和矯正體操；對于10°～20°的脊柱側彎可以選擇運動干預并加用側方電刺激；20°～45°的脊柱側彎可以佩戴支具并結合運動療法；45°以上的脊柱側彎建議手術矯正。

2.1 AIS的手術治療

脊柱畸形手術的發展史有3個里程碑[4]：1962年，Harrington等首次發明了治療兒麻引起的脊柱側凸的內固定系統，由鉤與螺紋棒組成，由此開創了內固定矯形的新紀元；Luque于1976年提出了聯合矯正的方法，該法將2根L型的不銹鋼棒利用鋼絲固定在椎板上，使應力分布在各節段；1983年，COTEL在之前的基礎上發明了三維旋轉矯正理論。KIM和SUK等人于20世紀90年代中期將椎弓根螺釘引入胸椎，脊柱整形外科從此步入了全椎弓根螺釘時代。近年來，隨著對脊柱側彎生物力學的不斷探索，很多新的內固定矯形技術相繼出現。后路矯形術為最常見的手術方法，目前較常用的有Luque手術、哈氏手術和去旋轉類技術。前路矯形手術包括前路CD、前路TSRH、Kaneka和Moss-Miami等。目前，新型的脊柱微創手術、VCR手術、人工智能在脊柱側彎畸形的領域中將達到技術上和理論上的創新。但是手術療法又有一定的缺點，患者術后內固定使患者運動受限，易產生并發癥使脊柱正常發育受阻。

2.2 AIS的非手術治療

非手術治療又稱為保守治療，相較于手術治療高風險、并發癥多的特點，保守治療是一種理想的治療手段。

2.2.1 支具治療

支具在AIS的非手術治療中具有突出的地位。支具治療的作用原理是根據生物力學三點或四點矯正規律來矯正側彎。脊柱側凸研究學會標準規定適合佩戴支具治療的患者為Cobb角為25°～40°、年齡在10歲以上骨骼未發育成熟的脊柱側彎[5]。常見的特發性脊柱側彎支具的類型有波士頓支具、色努支具、Lyon支具、Milwaukee支具、Wilmington支具、Charleston支具、Providence支具、Spine Cor支具。目前，最為常用的支具是TLSO支具，特點是支具使用了腹托來提高腹內壓對脊柱產生垂直牽引力，進而起到矯正的作用[6]。近年來出現了3D打印支具，其方法是將3D人體掃描系統應用在支具的制作中，相較于普通的支具，3D打印支具矯形效果顯著，取模時間縮短，調整方便，普遍被患者接受，已逐步受到脊柱矯形外科醫生的青睞[7]。杜建業等[8]給136位AIS患者佩戴了支具并聯合了姿態訓練治療，其中有76例堅持完成療程，結果顯示患者的胸、腰椎Cobb角明顯下降，治療前后差異有統計學意義（P＜0.05）。有專家表示，長時間佩戴支具會使患者產生心理依賴，還可能造成肌肉萎縮、肌力減退、背痛等并發癥，此外，也會對患者的呼吸系統、循環系統和消化系統產生負面影響，不利于患者后期的治療和康復。目前認為，對于20°～40°的脊柱側彎，佩戴支具是最主要的治療方法。骨骼未發育成熟以前期佩戴支具，效果較好。支具只可以起到控制畸形發展的作用，并不能達到持久的糾正。此外，還要配合運動療法，防止因持續佩戴支具引起的脊柱僵直和椎旁肌肉萎縮。

2.2.2 中醫整脊療法

國內有許多中醫整脊推拿手法的AIS實驗研究。整脊手法起源于中國古代傳統推拿手法，是指按特定技巧和規范動作作用于人體體表的特定部位，達到疏通經絡、緩痙鎮痛的作用。中醫根據AIS患者的主要癥狀將其描述為“龜背”“骨痹”等。平衡正脊療法[9]：此法強調“筋骨為病、理筋為先”的觀念，并注重在操作手法中平衡軟組織。首先，強化刺激凹側椎旁肌來抵消凸側肌肉痙攣而產生的高張力，進而針刺推拿側彎兩側的夾脊穴和背俞穴，達到舒筋活血、溫通經絡的作用，最后再施以整復的手法，此法可有效降低側彎度數。三小定點整脊術：此法采用定點定位、松肌理筋、定點整脊3種方法對患者進行矯正，陳濤等[10]對40例AIS患者組采用三小定點整脊術進行治療，3個療程后對患者的綜合療效進行評估，總有效率高達95.0%。推拿手法聯合牽引療法：林建南[11]對20例AIS患者實施了整脊手法配合牽引治療和功能鍛煉，1個月后治愈1例，好轉17例，有效率達90%。此外，還有“四維牽引”“后伸側扳”“三步整脊發”“柔筋正脊術”等手法，干預后療效顯著。目前，單采用中醫整脊療法的研究并不多見，多數采用推拿治療為主配合綜合治療為輔的治療方法。中醫推拿療法雖具有顯著的療效，但其創新性和規范性等方面有待進一步提升。

2.2.3 運動干預治療

綜合國內外AIS運動療法的研究，發現運動對椎旁肌力學紊亂和薄弱環節有積極的治療作用。對于不同的國家和地區，運動療法的種類也不盡相同。德國的Scohroth療法，其內容包括日常生活活動訓練、對患者進行再教育、三維自我矯正、維持穩定矯正姿態。意大利的SEAS，其具體應用內容包括脊柱穩定性練習、姿勢控制練習、姿勢康復練習、自主矯正練習，并且在治療中結合了平衡反饋訓練、本體感受練習等。此外，還有核心肌力訓練：章衡亮等[12]對術前的AIS患者進行核心肌力訓練，有效的核心肌力訓練不但可以使脊柱處于正確的力線上，還具有維持姿勢穩定和平衡的作用，其中的腹橫肌、腹內斜肌和腹外斜肌可以穩定脊柱和骨盆，保持正確的身體姿勢。功能性康復訓練：傅濤等[13]對10例AIS患者進行了功能性康復訓練，發現功能性康復運動有效地提高了凸側椎旁肌肉的肌力和耐力，減輕了凹側肌肉所產生的拮抗收縮，有利于提高脊柱的控制力和平衡力。此外，保健氣功、易筋經、矯正體操、瑜伽等運動療法對特發性脊柱側彎有一定的顯著療效。但是運動療法在特發性脊柱側彎中的研究也有一定的缺陷，如一些研究并未指出運動干預后的療效可以持續的時間；還有研究發現治療后Cobb角只有很小的改變，并無實際意義；另外，哪種運動療法療效最好也未見證實。

2.2.4 其他療法

小針刀療法[14]：采用中醫小針刀配合綜合康復干預，能夠對患者已產生粘連的肌肉、軟組織及韌帶進行全面剝離，有效松解已僵硬的肌肉從而改善脊柱功能。神經肌肉電刺激法：電刺激于凸側肌，刺激肌肉收縮，增強肌力，獲得持續矯正力，矯正側彎。李嫻都[15]對30例AIS患者實施了5個月的綜合康復治療，涉及牽引治療、筋膜松解、呼吸訓練、姿勢訓練和功能訓練等多種訓練方法，并觀察30位患者康復治療前后的全脊柱X線片，發現患者Cobb角平均減小了10°左右，尤以脊柱冠狀面畸形效果較好。