CT灌注成像和增強掃描在診斷胃癌淋巴結轉移中的價值

李 娟,朱星星,姜志英,陳向榮,李雙芳*

(1.長治醫學院附屬和濟醫院,山西 長治 046000;2.紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫院,云南 個舊 661021)

胃具有較豐富的淋巴管系統,因此胃癌患者常見淋巴結轉移。在臨床上,伴有淋巴結轉移的胃癌患者預后一般較差,明確是否發生淋巴結轉移對于判斷其預后具有重要意義。術前胃癌淋巴結轉移的診斷主要依靠影像學檢查手段,常規臨床CT診斷工作中主要從淋巴結的形態學改變(如大小)來判斷淋巴結是否發生轉移,但準確度不高。CT增強掃描通過注入對比劑可有效評價淋巴結的血供情況[1]。CT灌注成像能夠客觀且定量地評估淋巴結灌注[2],從而成為判定胃癌淋巴結轉移的技術手段[3-4]。本研究分析了64排螺旋CT灌注成像和增強掃描對胃癌淋巴結轉移的診斷價值,從而為術前準確評估提供可靠的影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集長治醫學院附屬和濟醫院2021年2月—2021年8月的胃癌患者65 例,其中男37 例,女28 例,年齡(45.23±8.51) 歲。本研究經我院倫理委員會批準,且所有患者均已簽署知情同意書?；颊呔谕瓿捎跋駥W檢查1周后,進行手術切除治療及術后病理學檢查。

1.2 納入及排除標準

納入標準:經胃鏡活組織檢查證實為胃癌;行CT灌注成像和增強掃描前尚未進行放療或化療;順利完成CT灌注成像及增強掃描,且圖像質量良好。排除標準:患有腹部其他腫瘤;碘對比劑過敏者及存在山莨菪堿(654-2)禁忌證(前列腺炎、青光眼和嚴重心臟傳導阻滯等);手術記錄及病理資料不完整。

1.3 方法

患者禁食禁水8 h,于CT掃描前10 min肌肉注射鹽酸山莨菪堿(654-2)10 mg,5～8 min后口服溫水800～1 000 mL。采用東芝64排螺旋CT,患者取仰臥位,掃描順序為腹部CT平掃、CT灌注成像后進行增強掃描。平掃及增強掃描范圍為自肺底至雙腎水平,而灌注成像掃描范圍根據平掃圖像來確定,以腫瘤最大層面為中心,上下范圍各8 cm。CT平掃具體參數如下:管電流250mA;管電壓120kV;層厚5 mm;層間距5 mm;螺距0.8。經肘前靜脈快速注射對比劑碘海醇350 mgI/mL,劑量為1.5 mL/kg,注射速度為3 mL/s,后以相同流速注射生理鹽水40 mL。對比劑注射開始后第10 秒,第25 秒,第70 秒分別進行灌注成像、動脈期掃描及靜脈期掃描。

1.4 圖像后處理及觀察指標

將CT平掃、灌注成像及增強掃描數據上傳至工作站,在灌注數據中,標記腹主動脈為供血動脈,感興趣區應避開大血管及病灶壞死囊變區。記錄“靶淋巴結”的形態學參數(長徑、短徑、短長徑比)、增強參數(平掃和動、靜脈期CT值)及灌注參數[血容量(BV)、血流量(BF)、表面通透性(PS)和平均通過時間(MTT)]。由本院兩名經驗豐富的腹部放射科醫師進行圖像分析,淋巴結所有參數均重復測量3次后取平均值。

1.5 金標準

將術后病理結果作為判斷淋巴結是否發生轉移的金標準。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 淋巴結轉移情況

術后病理學檢查結果顯示,65 例胃癌患者中,發現轉移性淋巴結103枚,非轉移性淋巴結76枚。

2.2 轉移性與非轉移性淋巴結的各參數比較

轉移性淋巴結的短徑、短長徑比、平掃CT值、動脈期CT值、靜脈期CT值、BF、PS值均高于非轉移性淋巴結,差異有統計學意義(P<0.05),而兩組淋巴結的長徑、BV和MTT比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 轉移性與非轉移性淋巴結的各參數比較

2.3 各參數診斷胃癌轉移性淋巴結的ROC曲線分析

繪制ROC曲線進行分析可知,在診斷胃癌轉移性淋巴結方面,短徑、短長徑比、平掃CT值、動脈期CT值和靜脈期CT值、BF值和PS值的曲線下面積(AUC)分別為0.592,0.847,0.683,0.811,0.747,0.844和0.898,敏感度分別為66.7%,77.1%,73.3%,75.6%,66.7%,80.0%和86.7%,特異度分別為66.7%,93.3%,73.3%,80.0%,80.0%,80.0%和80.0%(見表2)。其中,淋巴結短長徑比+動脈期CT值+PS值三者聯合的AUC最大,為0.933,敏感度和特異度各為88.9%和86.7%(見圖1)。

圖1 各參數診斷胃癌轉移性淋巴結的ROC曲線

表2 各參數對診斷胃癌轉移性淋巴結的ROC分析

3 討 論

64排螺旋CT是目前判斷胃癌患者淋巴結是否發生轉移的一項重要影像學檢查手段,具有掃描速度快、分辨率高等優勢,不僅可顯示轉移性淋巴結的大小,還可以通過對比劑注入反映其內部血供情況,而灌注成像則通過評價淋巴結的血液動力學特性來明確是否為轉移性淋巴結。本研究結果顯示,CT灌注成像和增強掃描對胃癌淋巴結轉移均具有一定診斷價值,并且二者聯合的診斷效能較大。胃癌患者的淋巴結增大可能是由于癌細胞的擴散或淋巴結對腫瘤相關抗原的反應性增生所致,但轉移性淋巴結不一定很大,因為胃癌淋巴結轉移多為鏡下轉移,通常發生在小淋巴結,雖有癌組織浸潤,但未必會出現明顯的淋巴結增大[5],因此僅僅評價淋巴結的大小改變并不足以準確判斷其轉移性。本研究中淋巴結短徑這一參數對胃癌淋巴結轉移的診斷效能較小(AUC=0.592),敏感度和特異度均較低(均為66.7%),這一結論與文獻[6]相一致,而淋巴結短長徑比提高了對胃癌淋巴結轉移的診斷效能(AUC=0.847),敏感度和特異度也提高(分別為77.1%和93.3%),提示在淋巴結形態學評價指標中,短長徑比是診斷胃癌淋巴結轉移的一個可靠參數。由于血液供應不同,轉移性與非轉移性淋巴結的強化方式有所不同,非轉移性淋巴結一般無強化或僅為輕度強化,而轉移性淋巴結多呈現為明顯強化[1]。在本研究中,轉移性淋巴結的平掃、動脈期及靜脈期CT值均顯著高于非轉移性淋巴結,提示淋巴結增強參數對判斷其轉移性具有一定診斷價值,此結果與金元貞等[7]和馬國武等[8]研究結果相一致。

灌注成像中的血流動力學參數BF反映的是組織內毛細血管流量,與腫瘤微血管密度相關,而PS是指從毛細血管內皮細胞到間質的傳輸速率,反映了內皮細胞的完整性和血管的通透性[9-10]。腫瘤細胞進入淋巴結所引起的變化主要表現為新生血管,而新生血管內皮細胞連接疏松,通透性增加[11],即使轉移性淋巴結較小時,因為局部存在血管增生和血供增加,灌注成像也可較準確地評價轉移性淋巴結。本研究結果顯示,轉移性淋巴結的BF和PS顯著高于非轉移性淋巴結,提示BF和PS值對胃癌淋巴結轉移具有診斷價值,該結論與Sun等[5]和周金海[12]的研究結果相一致,并且PS值診斷胃癌淋巴結轉移方面的效能高于淋巴結的短徑和短長徑比。本研究亦探討了短長徑比聯合動脈期CT值和PS值對胃癌淋巴結轉移的診斷價值,其AUC最大,具有較高的敏感度和特異度,強于各獨立參數。本研究納入的胃癌患者病例數量有限,也未根據腫瘤細胞分化程度和腫瘤分期系統(TNM)等進行分組,往后可擴大胃癌患者樣本量來進一步深入研究。本研究胃癌患者大部分為中晚期患者,該結論是否適用于早期胃癌患者,還待于以后繼續驗證。

螺旋CT具有較高的分辨率,可準確測量轉移性淋巴結的大小、增強程度及灌注情況,任何一項指標均不能獨立判斷胃癌患者的淋巴結是否發生轉移,因此在臨床工作中可進行CT灌注成像聯合增強掃描,從而提高對胃癌淋巴結轉移的診斷效能。