DRG 支付方式改革下的醫院運營管理

肖精

（武漢市漢口醫院，湖北 武漢 430000）

近年來，國家為有效控制醫療費用，保證醫保基金的穩定性，不斷探索研究各種醫保支付方式。國務院辦公廳于2019年出臺《進一步審核醫療保險支付方式改革工作相關指導意見》，選擇部分地區作為DRG 醫保支付方式試點，以探索并建立DRG 支付方式體系。2020年國務院辦公廳出臺的《深化醫療保證指導持續改革意見》提出，要持續進行醫保支付方式改革，推行以DRG 支付方式為主的多種醫保支付方式的使用［1］。國家醫療保障局于2019年選取國內30個城市作為DRG 支付方式的實驗城市，這一重要的醫保改革方式給國內醫療機構、醫院的運營管理工作帶來了巨大的影響。本文重點闡述DRG 支付方式給醫院運營管理工作帶來的影響。

一、DRG 支付方式給醫院運營管理帶來的挑戰

（一）加劇了醫院的營收壓力

國家在取消藥品、耗材加成政策后，進一步推行DRG 支付方式，醫院運營壓力增大。藥品、耗材加成政策取消之后，醫院通過調整醫療服務價格彌補暫時無法到位的補償，推行DRG支付方式遏制了醫院過度增加醫療服務項目、檢查化驗項目的行為。同時，隨著國內醫療保險覆蓋面積的不斷擴大，跨省異地就醫開放，醫院需要墊付的資金不斷增加，而醫院向醫保局結算申請的周期一般不低于2個月，跨省異地就醫的結算申請時間則更長。另外，醫保局對違規醫療服務項目的扣款條件審核工作極為嚴格，醫院從申訴有異議的扣款到成功回款，周期一般在6個月左右。醫院醫保基金的回款周期較長，醫院需要先行墊付的醫保資金多，導致醫院現金流周轉面臨極大壓力［2］。

（二）加劇了醫院的信息化建設壓力

DRG 支付方式要求醫院能夠對病種成本進行準確核算。當前，國內多數醫療機構、醫院的成本核算工作較為粗發，只能做到科室一層，間接成本分攤方面的核算工作并不準確，而且成本核算并沒有精確到病種。病種成本核算的基礎是全成本核算，核算準確直接成本，間接成本要根據科學作業動因合理分攤給每個病種，所以各個數據系統必須提供相應支持，臨床業務數據系統、財務運營系統兩者相互關聯具有極為重要的作用及意義，醫院必須加快信息化基礎建設，建立并完善大數據信息化病種成本核算體系［3］。

二、DRG 支付方式對醫院運營管理造成的影響

第一，各病種成本得到精細化核算，醫療成本得到嚴格控制。政府部門在制定DRG 支付標準時，必須參考多個醫院在某病種上消耗的成本。醫院全成本核算之后，相關費用要科學真槍歸集、分配到病種上，完成病種診療標準成本體系的建立，讓財務數據將病種診療消耗資源、成本構成準確反映出來。首先，精細化核算病種成本有利于各科室明確本科室提供的醫療服務的盈虧情況，從而對科室成本管理工作進行優化，使其盈利能力提高。其次，從醫院方面來講，分病種資源消耗，能夠使病種結構、資源配置得到統籌優化，醫療效率得到提升，運營成本從整體上得到管控。通過橫向比較、縱向比較相同病種成本在不同階段、不同醫院的消耗情況，能夠最大限度地挖掘出成本下降空間。DRG 支付方式可有效減少醫療資源的消耗與浪費，在降低病種成本的同時，使醫療資源得到合理分配，促進醫院在病種成本方面實現精細化管理［4］。

第二，醫療行為得到規范，臨床路徑得到優化。當前國內多數醫院使用的按項目收費、總額預算方法無法有效控制醫院提供過剩的醫療服務項目。而DRG 支付方式是對患者治療期間所有資源消化進行打包消費，為避免發生虧損問題，醫院必須嚴格管控醫療藥品、器具耗材、檢查化驗項目及醫護人力資源投入，有效降低了醫生亂開大處方、大檢查化驗項目單及無效醫療服務項目的可能性。特別是在藥品、耗材加成政策取消之后，醫院收入下降，此時要嚴格防控醫院為提高運營效益而增加無效醫療項目。為有效控制病種成本，DRG 支付方式使醫院制定并健全了基礎疾病標準診療路徑，醫護人員的醫療行為得到規范，在有效保證醫療服務工作質量的同時，最大限度地減少了不合理診療項目，優化了臨床路徑，有效控制了醫療資源浪費情況。醫院可根據實際情況嘗試發展自己的優勢病種，形成一定規模后即可創造出更多收益［5］。

第三，醫院績效考核制度得到落實，醫療服務質量得到提升。醫院可以將DRG 支付方式納入醫護人員績效考核工作，將病種成本加入績效考核指標。醫療服務行為是醫院運營管理工作的重心，病種成本核算能夠將醫療服務行為數據化與經濟化。醫院有靶向性地制定績效獎懲制度，對醫護人員的醫療服務行為進行規范，能使每一名醫護人員清楚地認識到醫療行為服務背后的經濟消化，促使其在提供醫療服務時選擇最佳方案，使醫療服務的質量與性價比得到提高。

三、DRG 支付方式應用過程中存在的問題

從理論上講，DRG 支付方式能夠有效控制醫療費用，并對醫療服務質量進行改善，但是該制度在實際執行過程中仍然存在不少問題。第一，部分醫院為有效降低醫療成本，可能會降低醫療服務質量，過度醫療可能會成為醫療不足，日間手術過度使用，病種打包費用被分解、轉移，患者因為相同疾病或者相似病種而住院的頻率提升。第二，部分醫院為提升收益而挑選患者，對重癥患者出現推諉情況。第三，診斷容易升級，部分醫師會更加傾向于DRG 的病種編碼，有意將疾病歸入嚴重分組，以此提高收費標準，獲得更高的醫保費用。第四，DRG 支付方式會制約部分新藥、新技術的推廣與應用，新藥、新技術在早期階段價格較為昂貴，受病種成本核算標準的控制，很多醫院都不愿意使用，這不利于新藥、新技術在臨床上的應用與發展［6］。

四、問題解決策略

（一）國家政府部門要建立DRG 支付方式的相關保障機制

地方醫保管理單位要科學評估DRG 支付方式并對其進行推廣，提供相應的財務支持，并建立科學合理的補償機制，保證醫療機構的持續發展。政府部門要帶頭搭建信息化協同平臺，合理分配資源。

（二）國家衛生部分要同醫保管理部門緊密聯系，提高管理工作的協同性

首先，醫保管理部門要根據DRG 支付方式對醫院考核、管理及評估制度進行適當調整，并同政府財政部門、發改委等共同制定DRG 支付醫院方面經費的相關補助方案。其次，醫保管理部門要將DRG 支付方式同醫院行政部門主導的臨床路徑有機結合，如此才能通過DRG 支付方式促進醫院臨床路徑管理工作主動性的發揮，保證臨床路徑管理工作的規范統一性。最后，國家衛生行政部門在為醫院制定發展規劃、醫護人員管理制度時，要參考DRG 支付方式的相關要求，讓DRG 支付方式促進醫院管理作用的充分發揮。

五、結語

基于上述原因，醫院必須積極應對DRG 支付方式的改革，并大量構建適應DRG 支付方式的新型運營管理體系，使運營管理責任明確，相關規章制度得到完善，醫護人員的職責得到厘清。醫院還要做好人才儲備工作，加強專業的運營隊伍人才管理建設工作，在推廣DRG 支付方式時，完善相關配套管理措施，明確管理工作重點環節，特別是要做好信息化建設。