淺析我國的分級診療制度

一、我國的分級診療制度

（一）分級診療制度。作為新醫改的重要舉措之一，分級診療制度旨在解決群眾“看病難、看病貴”的問題。所謂分級診療，是指按照患者疾病的輕重緩急進行分級，由區域內不同級別的醫療機構分別承擔，逐步實現各級醫療機構從全科到專業的過程，具體可以概括為“急慢分治，基層首診，上下聯動，雙向轉診”的方針。

（二）我國醫改現狀。在我國，如何解決“看病難、看病貴”一直是醫改決策者亟待解決的重大難題，也是我國醫改的根本目的和初衷。我國有14億人口，目前國內基本醫療保險已實現全覆蓋。但是我國的醫療資源分布極不均衡，大量的優秀資源包括高學歷的衛生人才以及先進的醫療設備設施、專業技術和管理理念集中于大型三級甲等醫院，而為數眾多的鄉鎮衛生院、社區醫療中心甚至部分縣級醫院則普遍面臨人才短缺、設備老舊、管理理念陳舊等困境，老百姓的就醫選擇導致了大型醫院“門庭若市”，基層醫院“門可羅雀”的情形常態化出現，建立全民醫保背景下的分級診療制度，無疑是破解難題的制勝法寶之一。

（三）分級診療的基本路徑。實現分級診療的路徑是建立縣域醫共體和緊密型城市醫聯體。縣域內通過整合縣、鄉、村醫療衛生資源，打包基本醫保資金和基本公共衛生服務經費，提供連續、協同的醫療衛生服務。同時,由省市級大型三級甲等醫院和城市基層醫院構建緊密型醫聯體，實行人、財、物的統一管理，改革醫保支付方式，健全“結余留用、合理超支補助”的激勵和風險分擔機制。通過城市醫聯體和縣域醫共體的建立，使三甲醫院的優質資源下沉，統籌安排體系內資源配置，使廣大患者在縣域內能享受到三甲醫院醫療服務水平，有效降低了外轉率，使“小病不出村，大病不出縣”的就醫格局初步實現。

（四）分級診療取得的成效。有研究評價安徽省新形勢下公立醫院基于分級診療的綜合改革實施效果，選取該省20所公立醫院2016年第一季度和2017年第一季度的數據進行分析，調查指標包括醫療費用情況和醫療質量情況。結果顯示：安徽省不同層級的醫療機構均能較好地執行基于分級診療的醫改政策，在降低藥品占比、平均住院日以及提高病床使用率方面取得顯著成效，彰顯出分級診療制度在解決群眾看病難題上發揮的正向作用。但在其他部分指標方面并未取得明顯實效，說明我國分級診療工作需要進一步深入進行，新醫改任重而道遠。

（五）分級診療制度的作用和遇到的困難。1.分級診療制度的作用。建立分級診療制度，我們可以從“四個分開”做起：（1）“以學科為抓手，做到區域分開”。因為我國的優質醫療資源多集中在北京、上海、廣州等東部及沿海發達城市，目前全國正在建設一批區域醫療中心，或者通過醫聯體建立各種大型醫院集團，提高各地區特別是內地醫院解決疑難重癥的水平，改變就醫地域格局，緩解大城市就醫壓力。（2）“以縣醫院為抓手，解決城鄉分開”。為了解決廣大農村群眾的看病問題，國家大力支持發展縣級醫院，讓縣級醫院做大做強，在硬件設施投資、信息建設及人才引進政策上予以支持。靈活調整鄉鎮衛生院的運營機制，提高了鄉鎮衛生院職工的積極性，通過縣域醫共體內的幫扶支援，提高鄉鎮衛生院的救治水平。（3）“以病種為抓手，解決上下分開”。我國逐步實現常見病、多發病在基層，重病在大醫院，康復回社區醫院的“上下聯動、雙向轉診”模式，解決各醫院病人分布不均的問題。（4）“以支付方式改革為抓手，解決急慢分開”。識別病人病情的急慢輕重，急重病人在三級醫院，康復期、恢復期病人回到基層醫院或康復醫院治療。根據支付方式不同來降低病人的看病花銷，同時也緩解三級醫院壓力，節省醫保資金。通過以上舉措，分級診療制度切實對解決當前“看病難、看病貴”問題起到作用。2.分級診療制度執行遇到的困難。在實行分級診療制度時，我們遇到的困難包括：（1）配套制度和相應政策不完善。盡管國家多次發文要求加快建設分級診療體系，但各相關部門的操作細則卻一直沒有出臺，特別是沒有出臺相應的績效激勵機制，使得分級診療工作無規可循，各轉診醫院職責不明確，主管部門也缺乏有效的監管，執行起來困難重重。（2）患者認識不到位。大多數患者認為，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心醫生專業技術水平低下，醫院條件差，服務能力不行。（3）基層醫院服務水平有待進一步改善。目前我國基層醫院服務水平良莠不齊，東部經濟發達地區的鄉鎮衛生院或社區服務中心發展迅速，甚至有很多已晉升為二級甲等醫院。但在更為廣闊的中西部地區，廣大基層醫院存在很多問題亟待解決。一些因素制約了基層醫院的發展，經常存在下轉病人流失的現象，無法保證患者的醫療質量與安全，使得分級診療制度執行進展緩慢。（4）各級醫療機構執行因素。因為國家對醫院的補償機制不健全，多數醫療機構都在努力掙錢，職工的績效、獎金和福利均由醫院負擔，導致多數醫院存在不愿意外轉病人、擔心其他醫院分享利益所得的情況。（5）信息和資源不能有效共享。多地醫聯體的工作流于形式，沒有起到實質作用。上級專家忙于自身工作無法有效落實幫扶，不能真正下沉到鄉鎮進行人員的帶教、培訓，同時專家也只在少數特定時間去基層醫院坐診，可能會延誤患者病情。另外患者的醫療信息共享機制未建立，資源和信息流通不暢、不能共享，從而增加了病人就醫負擔，影響分級診療政策的推行。

（六）如何順利推行分級診療制度。面對分級診療制度執行遇到的問題，我們需要如何破解？個人認為要從以下四個方面進行：1.健全配套政策。分級診療工作的順利進行，需要上級醫院和下級醫院互相協作，下級醫院需要為上級醫院醫生幫扶工作提供技術平臺和基礎設備保障，上級醫院也要強化幫扶人員教育，使幫扶工作深入實際，切實提高基層醫院的醫療技術水平。各級醫院應建立醫聯體或醫共體內轉診的績效激勵措施，制定考核辦法和標準操作規程，充分調動各級醫生參與的積極性，加強管理以規范轉診行為。同時處于行政管理層面的主管單位如各級衛生健康委員會和醫保部門也需要強化監管職責，制定配套政策，理順運營機制，從政府層面對分級診療、醫保報銷政策進行協同推進。2.加強宣傳，促進患者認同。通過家庭醫生簽約制度對分級診療進行宣傳，使基層醫生與廣大群眾建立緊密聯系，通過提升自身專業技術水平增加群眾對基層醫生的信任度。3.強化基層醫院建設，提高服務能力。國家可通過一系列政策傾斜，改善鄉鎮衛生院基礎設施，購置先進儀器設備。同時，在晉升職稱、績效激勵方面加大力度吸引人才，依托醫共體體制幫扶，加強人員培訓特別是全科醫生培訓，提升基層醫院對常見病、慢性病、地方病的救治水平，使老百姓真心愿意到鄉鎮醫院看病，才能使分級診療制度徹底執行。4.實現資源共享。在人力、財務、信息、管理方面都要打破常規思維模式，實現區域內資源共享。平衡發展各級醫務人員的工作學習，上級醫生規范下鄉幫扶行為，下級醫生定期參加上級醫院的培訓和繼續教育活動。加強區域檢查檢驗質量水平，推進同質化建設，實現區域內報告互認。加快以居民電子健康檔案和電子病歷為核心的信息共享平臺建設，實現區域內一體化信息管理，切實做好分級診療工作。

二、西方國家的分級診療制度

俗話說“他山之石可以攻玉”，面對醫改難題，其他國家是如何通過分級診療制度化解的呢？以英國為例，英國是最早實行分級診療制度且執行最嚴格的西方國家之一，同時也取得很大的成功。首先，英國建有分工明確的三級醫療服務網絡，初級是全科醫生為較輕疾病患者提供的普通門診服務，二級是醫院收治急診、重癥患者進行的醫療服務，三級是為重癥患者提供更加專業化的診療和護理服務。其次，英國設立規范的全科醫生制度和社區首診制度，全科醫生需要經過正規、系統的培訓，準入門檻較高，居民生病后必須去社區看全科醫生，由全科醫生決定患者的治療方案和轉診方向，醫院不接受沒有全科醫生轉診的病人。再次，設立有效的首診轉診管理和轉診監管機制。為了使首診機制更加規范，英國采取“政府購買服務”，由第三方機構從社區服務中心和醫院統一購買醫療服務，社區居民購買醫療服務，資金按人頭分配，第三方可保留盈余部分用于提高服務質量，通過第三方的影響使全科醫生的管理規范化。國家設立嚴格的臨床路徑并用于全科醫生的監管與考核，與績效掛鉤。最后，在醫保政策方面，政府限定除危急重癥外，居民未經全科醫生轉診在醫院的費用是不予報銷的，在此政策下，居民只能通過社區衛生服務中心轉診或者選擇自付高額費用去私立醫院看病。

三、結語

綜上所述，在實施全民醫保的形勢下，“看病難、看病貴”的問題在一定程度上得到了緩解，這與我國實行的分級診療制度是分不開的。但我們要清醒地認識到，在政策執行上，我們還有很長的路要走，也有很多的困難需要克服。我們要走開拓創新的道路，通過學習借鑒國外先進經驗，設立適應我國國情的醫改政策，貫徹執行分級診療制度，破解醫改難題，造福人民群眾。