舒心解郁湯聯合生物反饋治療老年冠心病伴抑郁障礙的臨床研究*

鄭鴻偉，王靈君，劉光偉，張亞莉，劉惠敏，鄧巧恩，喬德峰

（石家莊市第八醫院，河北 石家莊 050081）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）是冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞而造成的心臟病，簡稱冠心病，是老年人群常見的心血管疾病。《中國心血管病報告2017概要》[1]指出，我國心血管病發病率和死亡率仍處于上升階段，冠心病患者約有1 100萬人，死亡率約為110/10萬，帶來嚴重的經濟負擔和社會負擔。隨著社會-心理-生物綜合醫學模式逐漸被人們認可，心理因素對CHD的影響越來越受到重視。CHD是一種終身性的身心疾病，相關報道顯示，我國70%以上CHD患者伴發抑郁障礙等心理疾病[2]。抑郁障礙可加速CHD病情的發展，因此在治療CHD患者軀體疾病的同時也要重視對伴發抑郁障礙的治療。臨床上對于抑郁障礙的治療以抗抑郁藥物為主，具有治療周期長、心臟毒性大、成癮性強等不足[3]。中醫理論中抑郁障礙屬于“郁病”的范疇，中醫藥整體觀念和辨證論治的特點在中西醫結合治療CHD伴發抑郁障礙中取得了較好的臨床效果。本研究采用自擬舒心解郁湯聯合生物反饋療法治療老年CHD伴發抑郁障礙，觀察其療效及對自主神經功能、心率變異性、抗氧化應激平衡的影響，旨在探討該方劑在臨床應用中的有效性與安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將石家莊市第八醫院精神七科2014年1月至2017年6月期間收治的老年CHD伴抑郁障礙患者納入研究范圍。篩選其中334例符合臨床研究標準的病例作為本次研究對象，按照隨機數字表法將其分為治療組和對照組。本研究通過醫院倫理審查（2014-0015）。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 冠心病西醫診斷符合《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[4]中相關診斷標準，經冠狀動脈造影確診；抑郁障礙西醫診斷符合《精神障礙診斷與統計手冊》[5]中抑郁障礙診斷標準；冠心病中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]中冠心病心絞痛相關標準。抑郁障礙中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》[7]中郁病相關診斷標準。中醫辨證為心血瘀阻、憂郁傷神：胸部刺痛、絞痛，固定不移，痛引肩背或臂內側，胸悶，心悸不寧，神志恍惚，多夢易醒，悲憂善哭；苔白，唇舌暗紫，脈弦細或澀。

1.2.2 納入標準 （1）符合上述中醫、西醫診斷標準，7分＜HAMD-17＜24分，輕度或中度抑郁；（2）年齡＞65歲；（3）無抗抑郁藥物治療史或停用抗抑郁藥物超過1個月；（4）臨床資料完整，對本次研究依從性高，可隨訪；（5）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）嚴重穩定性心絞痛患者（CCS分級3級以上）；（2）其他原因導致的抑郁障礙；（3）確診為冠心病急性心肌梗死或其他心臟疾病；（4）合并重度高血壓，重度心肺功能不全，肝、腎、造血系統疾病或重度心律失常；（5）合并精神分裂、強迫癥等疾病；（6）合并甲亢、神經官能癥等能夠引起自主神經癥狀的疾病；（7）1個月內曾參與其他臨床試驗；（8）妊娠、計劃妊娠或哺乳期女性；（9）對研究藥物有過敏史；（10）合并癥狀限制性極量運動試驗禁忌證。

1.2.4 剔除標準（1）納入后發現不符合標準；（2）依從性差，影響療效和安全性判定；（3）臨床資料不全。

1.2.5 脫落標準（1）出現嚴重不良反應，即刻停止試驗者；（2）因出現其他疾病由醫師令其退出；（3）無法堅持完成治療；（4）自然脫落或失訪。

1.3 治療方法所有患者均給予抗凝、抗血小板聚集、調脂、擴張血管等冠心病基礎治療及抗抑郁藥物鹽酸舍曲林片（輝瑞制藥有限公司）口服，每日50 mg。對照組在此基礎上給予生物反饋治療：治療前對患者進行生物反饋治療講解，在安靜、舒適的治療室環境內開始治療，儀器為Myomed632X型生物反饋治療儀（北京澤澳醫療科技有限公司），每周3次，30 min/次，持續治療8周。治療組在對照組基礎上聯合使用舒心解郁湯治療，方藥組成：柴胡10 g，丹參15 g，梔子10 g，石菖蒲15 g，白茯苓20 g，白術15 g，香附15 g，神曲15 g，枳殼10 g，廣郁金15 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，甘草6 g。1劑/d，水煎至300 mL，分早晚兩次服用。兩組均持續治療8周。

1.4 觀察指標（1）抑郁障礙程度：治療前后分別采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）和抑郁自評量表（SDS）評價患者抑郁障礙程度；（2）心率變異性：治療前后分別采用動態心電圖儀（康泰醫療器械有限公司，TLC5000型）連續24 h對患者進行監測，并實時記錄數據，去除異位搏動與其他干擾，對竇性心律進行心率變異性（HRV）時域分析，計算全部竇性心搏RR間期標準差（SDNN）、相鄰RR間期差值的均方根（RMSSD）及相鄰NN之間＞50ms的個數占總竇性心搏個數的百分比（PNN50）；（3）氧化/抗氧化應激指標：治療前后采集患者空腹靜脈血，檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、總氧化能力（T-AOC）及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）含量；（4）中醫證候積分：治療前后分別對中醫證候按無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）進行分級量化評分，得分愈高，癥狀愈嚴重；（5）不良反應：治療2周、4周和8周后分別采用不良反應癥狀量表（TESS）評價兩組不良反應發生情況，得分愈高表示不良反應越嚴重。

1.5 療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》[7]擬定。治愈：癥狀消失，情緒正常，中醫證候積分減少≥95%；好轉：癥狀減輕，情緒基本穩定，中醫證候積分減少≥30，＜95%；無效：癥狀、情緒均無改善，中醫證候積分減少＜30%。總有效率=治愈率+好轉率。

1.6 統計學方法使用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，重復測量計量資料采用重復測量方差分析，計數資料采用%表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料治療組167例，剔除6例，脫落11例，余150例；其中男87例，女63例；年齡65~83（75.47±3.12）歲；CHD病程5~12（7.34±1.23）年；抑郁障礙病程1~7（4.07±1.14）年；輕度抑郁障礙68例，中度抑郁障礙82例；穩定型心絞痛77例，不穩定型心絞痛73例。對照組167例，剔除5例，脫落12例，余150例；其中男84例，女66例；年齡65~85（75.63±3.25）歲；CHD病程3~13（7.51±1.27）年；抑郁障礙病程1~8（3.87±1.03）年；輕度抑郁障礙71例，中度抑郁障礙79例；穩定型心絞痛78例，不穩定型心絞痛72例。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者療效比較治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者HAMD-17評分和SDS評分比較治療前兩組患者HAMD-17評分和SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者HAMD-17評分和SDS評分均顯著降低（P＜0.05）。治療組患者治療后HAMD-17評分和SDS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者HAMD-17評分和SDS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者HAMD-17評分和SDS評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05

HAMD-17 SDS治療前 治療后 治療前 治療后對照組150 20.71±2.73 10.27±1.54a 57.41±6.87 37.42±5.79a治療組150 20.64±2.85 9.41±1.35a 56.75±6.95 35.34±5.48a t 0.217 5.143 0.827 3.195 P 0.828 0.000 0.409 0.002組別 例數

2.4 兩組患者HRV指標比較治療前兩組患者HRV指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者SDNN、RMSSD、PNN50均顯著提高（P＜0.05），且治療組患者治療后SDNN、RMSSD、PNN50均顯著高于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者HRV指標比較（±s）

表3 兩組患者HRV指標比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

SDNN（ms） RMSSD（ms） PNN50（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組150 82.48±12.95 97.34±13.58a 22.03±2.87 25.73±2.95a 5.43±0.91 7.12±0.97a治療組150 83.24±13.47 101.75±14.13a 21.56±2.75 26.87±2.88a 5.31±0.86 7.94±0.95a t 0.498 2.756 1.448 3.387 1.174 7.397 P 0.619 0.006 0.149 0.001 0.241 0.000組別 例數

2.5 兩組患者氧化/抗氧化應激指標比較治療前兩組患者氧化/抗氧化應激指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者血清SOD、T-AOC、GSH-Px顯著提高（P＜0.05），MDA顯著降低（P＜0.05），且治療組患者治療后血清SOD、T-AOC、GSH-Px顯著高于對照組（P＜0.05），MDA顯著低于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者氧化/抗氧化應激指標比較（±s）

表4 兩組患者氧化/抗氧化應激指標比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

SOD（IU/L） MDA（nmol/L） T-AOC（IU/mL） GSH-Px（IUm/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 150 75.46±6.89 81.46±7.13a 13.87±2.71 9.71±2.28a 10.14±2.43 12.74±2.71a 52.36±7.59 58.97±7.26a治療組 150 74.87±6.73 84.57±6.95a 13.43±2.85 8.93±2.35a 9.75±2.31 13.62±2.54a 51.75±7.48 61.59±7.53a t 0.750 3.825 1.370 3.030 1.425 2.902 0.701 3.068 P 0.454 0.000 0.172 0.003 0.155 0.004 0.484 0.002組別 例數

2.6 兩組患者中醫證候積分比較治療前兩組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者中醫證候積均顯著降低（P＜0.05），且治療組患者治療后中醫證候積分顯著低于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者中醫證候積分比較（±s，分）

表5 兩組患者中醫證候積分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P對照組 150 20.79±3.65 9.87±2.46 30.385 0.000治療組 150 20.45±3.76 8.24±2.35 33.726 0.000 t 0.795 5.868 P 0.427 0.000

2.7 兩組患者TESS評分比較兩組患者均未發生嚴重不良反應，治療2周、4周、8周TESS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（見表6）

表6 兩組患者TESS評分比較（±s，分）

表6 兩組患者TESS評分比較（±s，分）

注：F時間主效應=2.212，P時間主效應=0.351；F分組主效應=3.385，P分組主效應=0.245；F交互效應=3.543，P交互效應=0.182

組別 例數 治療2周 治療4周 治療8周 F P對照組150 21.75±5.72 22.87±5.57 24.34±5.63 7.955 0.000治療組150 22.18±5.64 23.59±5.71 24.71±5.68 7.481 0.001 t 0.656 1.105 0.567 P 0.513 0.270 0.572

3 討 論

冠心病伴發抑郁障礙可能發生的機制主要包括以下幾個方面：（1）社會心理機制。科技進步和社會發展導致社會競爭壓力與日俱增，嚴重影響人們的生活與身心健康，且各種因素與CHD的發生、發展均有密切的聯系。（2）生理機制。冠狀動脈硬化持續過久會導致心肌缺氧，大腦血供不足，出現精神癥狀；多種因素導致的血液中氧含量降低、腦動脈硬化，導致腦細胞缺氧受損發生精神癥狀；健康狀況改變及運動減少、肥胖等引起精神癥狀。（3）病理機制。交感神經系統功能亢進、炎癥反應、血小板聚集增強、免疫功能紊亂等[8]。

生物反饋治療技術為近年來新興的心理行為治療技術，主要利用現代生理科學儀器將患者正常狀況下無法感知到的肌電、腦電信號或生理病理信息轉化成為常人可以理解的反饋信號，由專業人員指導患者進行特殊訓練，使其有意識地進行心理訓練和意念控制，幫助患者放松心態，緩解緊張狀況，從而消除病理過程，恢復身心健康[9]。生物反饋治療能夠刺激迷走神經，增強自主神經應對內在疾病和外部環境的適應力，且能增加副交感神經活動，緩解抑郁焦慮狀態[10]。

CHD和抑郁障礙在中醫學中分別屬于“胸痹”“郁證”范疇。老年CHD患者身體機能下降，臟腑功能逐漸衰退，合并基礎疾病，胸陽不振，心脈痹阻而發胸痹；胸痹日久，氣機不暢，情志不舒，肝氣郁結而成郁證[11]。《靈樞·邪客》中提到：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也……心傷則神去。”表明心主血脈和神志，血脈功能失調則神志功能受損，臨床表現為少言、抑郁等癥狀，進而引發心理疾病。CHD伴發抑郁障礙病機為肝氣郁滯、心脈失暢。肝對心有滋養、扶持之用，心對肝有承受、相濟之用，二者休戚與共。肝主疏泄，心主血脈，血氣正常運行需要心氣的推動和肝氣的疏泄條達，若肝失疏泄，氣機郁滯，則血氣運行不暢，致胸陽閉塞，心脈阻滯，塞則不通，不通則痛發為胸痹[12-13]。胸痹而致憂思、情志過極，五竅蒙蔽，腦髓失養，神志失調，發為郁證[14]。脾在志為思，肺在志為憂，心在志為喜、腎在志為恐，血氣不暢則脾肺心腎供養不足，臨床表現為情緒不寧、抑郁善憂等[15]。CHD伴發抑郁障礙因病而郁，因郁而病，導致惡性循環，治療重在疏肝益氣、舒心解郁。本研究中采用自擬舒心解郁湯治療老年CHD伴發抑郁障礙患者，方中柴胡和解表里、疏肝解郁，丹參活血化瘀、通經止痛、舒心除煩，二者共為君藥。梔子瀉火除煩，石菖蒲開竅寧神、豁痰理氣，白茯苓益脾和胃、寧心安神，白術健脾益氣，香附疏肝解郁、理氣寬中，五者共為臣藥，助君藥疏肝理氣、舒心除煩解郁之功；佐以神曲健脾和胃，枳殼理氣寬中，廣郁金活血止痛、行氣解郁，合歡皮解郁寧心，夜交藤養心安神、祛風通絡；使以甘草補脾益氣、緩急止痛、調和諸藥；全方契合病因病機，共奏疏肝理氣、舒心解郁之功。現代藥理學研究表明柴胡具有抗炎、鎮痛等作用，丹參具有改善血流動力學和微循環的作用[16]。

本次研究結果顯示，治療組總有效率優于對照組（P＜0.05）；治療后兩組患者HAMD-17評分、SDS評分、中醫證候積分均顯著降低（P＜0.05），且治療組患者治療后HAMD-17評分、SDS評分、中醫證候積分均顯著低于對照組（P＜0.05）；提示舒心解郁湯聯合生物反饋能夠提高老年CHD伴發抑郁障礙治療效果，加快抑郁和臨床癥狀的緩解。HRV是指逐次心跳周期差異的變化情況，是評估心臟自主神經功能的常用指標[17]。抑郁障礙患者交感神經興奮性增強，兒茶氨酚水平上升會導致心肌興奮性增強，引起冠狀動脈痙攣，促使HRV降低[18]，誘發心律失常、CHD等。HRV降低提示交感神經張力增強，迷走神經功能降低，對心臟保護作用減弱[19]。本次研究顯示，治療后兩組患者SDNN、RMSSD、PNN50均顯著提高（P＜0.05）；治療后治療組患者SDNN、RMSSD、PNN50均高于對照組（P＜0.05），提示舒心解郁湯能增強生物反饋治療效果，提高HRV，改善老年CHD伴發抑郁障礙患者的自主神經功能。有研究顯示[20]，CHD和抑郁障礙患者均存在不同程度的氧化/抗氧化應激失衡，機體大量氧自由基堆積造成細胞膜的脂質過氧化損傷，誘導炎性因子釋放和內皮細胞功能損害，促進抑郁的發生與發展。從本次研究中治療前兩組患者氧化/抗氧化應激指標中發現，血清SOD、T-AOC、GSH-Px低于正常水平，MDA高于正常水平，機體處于氧化/抗氧化應激失衡狀態。治療后兩組患者血清SOD、T-AOC、GSH-Px升高（P＜0.05），MDA降低（P＜0.05），氧化/抗氧化應激失衡得到顯著改善，其中治療組改善幅度顯著優于對照組（P＜0.05），提示舒心解郁湯聯合生物反饋能夠通過改善氧化/抗氧化應激失衡緩解抑郁癥狀。

綜上所述，舒心解郁湯聯合生物反饋治療老年CHD伴抑郁障礙能顯著緩解患者抑郁情緒，提高HRV時域指標，改善其自主神經功能狀態，促進氧化/抗氧化應激平衡，且安全性高，不良反應小。