敘事護理對難愈合性傷口病人負性情緒和生活質量的影響

趙 靜,牟旭紅,金 逸,顧麗莉,邱 菊,陸菁華

上海市第十人民醫(yī)院，上海200072

慢性難愈合性傷口是指發(fā)生在體表，傷口愈合困難，甚至創(chuàng)面長期不愈合的組織損害，且常常無法經過組織修復達到功能和解剖上的完整，傷口時間長達4周以上[1]。隨著人口老齡化進程的加速和疾病譜的改變，慢性難愈合性傷口的發(fā)病率逐年上升[2]。慢性難愈合性傷口不僅使病人的生理功能受到限制，傷口的異味、滲出、疼痛等也影響病人的心理健康和社交功能，同時給社會和家庭帶來巨大的經濟負擔和嚴重的人力負擔[3-5]。Fearns等[6]發(fā)現(xiàn)，慢性難愈合性傷口嚴重影響病人的身心健康，導致病人出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒。敘事護理是護理人員通過對病人故事敘說的細聽、吸收，使問題外化，幫助其重新構建疾病故事意義，發(fā)掘護理要點，從而對病人實施臨床護理干預的過程[7]。敘事護理被廣泛運用在老年病人、臨終病人、腫瘤、社區(qū)等領域，能夠減輕病人的負面情緒[8-10]。本研究將敘事護理運用于我院創(chuàng)面修復中心的慢性難愈合性傷口病人護理過程中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月—2020年1月我院門診創(chuàng)面修復中心100例慢性難愈合性傷口病人，按照就診前后次序編號分組，單號分到創(chuàng)面修復中心1號診室，為對照組，雙號分到創(chuàng)面修復中心2號診室，為研究組，各50例。納入標準：①年齡≥18歲，符合慢性難愈合性傷口的診斷標準[11]；②病人意識清楚，能夠準確表達自己的意愿，無精神疾病史；③自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重軀體疾病；②有精神疾病史；③年齡≥75歲。對照組男35例，女15例；年齡28～73(61.18±10.35)歲；文化程度：初中及以下15例，高中或中專19例，專科及以上16例；傷口類型：下肢靜脈潰瘍14例，下肢動脈潰瘍1例，糖尿病足6例，壓力性損傷8例，甲溝炎6例，皮脂腺囊腫8例，外科術后感染傷口7例；基礎疾病：高血壓5例，糖尿病7例。研究組男32例，女18例；年齡30～74(62.23±11.56)歲；文化程度：初中及以下14例，高中或中專18例，專科及以上18例；傷口類型：下肢靜脈潰瘍13例，下肢動脈潰瘍2例，糖尿病足6例，壓力性損傷10例，甲溝炎5例，皮脂腺囊腫9例，外科術后感染傷口5例；基礎疾病：高血壓6例，糖尿病6例。兩組性別、年齡、文化程度、傷口類型、基礎疾病、用藥情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組由創(chuàng)面修復中心專職傷口護理人員通過傷口評估、清洗消毒、清創(chuàng)、用藥等完成傷口護理，同時進行口頭宣教，包括傷口處理方法、病人的飲食、用藥、運動等方面的注意事項和心理護理，并及時解答病人的疑問。研究組在對照組的基礎上給予敘事護理，具體如下：

1.2.1 成立敘事護理小組，并進行人員培訓

成立創(chuàng)面修復敘事護理小組，由1名外科醫(yī)師、6名護理人員組成敘事護理小組。外科醫(yī)生負責明確診斷和傷口處理方案，護理人員根據病人的個體情況制定敘事計劃并實施，護士長對敘事護理干預過程進行全程督導和協(xié)調。參與本研究的護理人員均從事外科和傷口護理工作時間≥5年，具有相關傷口專業(yè)的護理證書，均參加了護理部組織的敘事護理培訓課程并考核合格，能運用敘事溝通技巧，找到護理要點，按照敘事護理關注、理解、反思及回應4個階段實施干預，對敘事內容進行引導、外化、解構、改寫、見證、治療文件[12]。對每例病人單獨進行敘事干預，每例病人進行敘事干預至少3次，分別為入組時干預1次，入組后每2周干預1次，每次干預時間≥30 min，并根據病人的個體情況適當做出調整，做好溝通記錄。

1.2.2 干預內容

1.2.2.1 關注階段

首次入組病人由醫(yī)護聯(lián)合完成，護理人員評估病人的文化背景、職業(yè)、既往史、用藥史、受傷原因、傷口的情況、對創(chuàng)面的了解水平、病人的性格特征、工作性質與經濟狀態(tài)、病人與家屬的關系、家屬的支持度、付費方式等。在整個過程中，護理人員用心細聽，注意觀察，做好記錄；醫(yī)生了解病情，向病人講解當前傷口的狀況及處理方案，告知其創(chuàng)面可以愈合，獲得信任與認同。研究組成員擬定敘事護理計劃，每次敘事干預時選擇專用的診室。

1.2.2.2 理解階段

慢性難愈合性傷口病人隨著傷口恢復的效果會有情緒波動，通過提問的方式引導病人敘事，自由陳述疾病故事并給予支持和尊重，傾聽的過程中盡量讓其傾訴，不插話，完整地敘說，充分發(fā)泄情感，在敘事護理過程中，嚴禁使用指導式語氣，要謹慎使用措辭，充當指引者、傾聽者、互動者與參與者[13]。

1.2.2.3 回應階段

護理人員用微笑、點頭等肢體語言對病人在敘事過程中袒露出的情緒做出實時回應，并糾正病人錯誤的傷口處理方法，提高其治療依從性，如傷口沒有愈合時碰水了、血糖控制不好、不能遵照醫(yī)囑按時換藥等。同時，針對病人敘事內容給予個體化回應。①外化問題：了解病人困惑的切入點，根據病人的需求隨著創(chuàng)面的恢復及狀況的變化而逐漸變化，同時要避開對病人外化問題的質問。如“您認為現(xiàn)在的傷口給您的生活帶來哪些影響”“您講述一下現(xiàn)在的生活狀態(tài)是什么樣子”等。②解構問題：引導回想過去相似經歷，找回當初解決問題的體驗。如“您自己或者家人以前有過受傷的經歷嗎”“您以前自己或家人有傷口的時候您是怎么應對的”“您以前的傷口多久愈合的，您在整個處理過程中有些什么心得”等。③改寫問題：用一些積極事件、自豪事件來重新構建當前的消極情緒，樹立信心，并付出行動。如“回想起以前那些成功的經驗，有沒有讓您心情有所放松”“面對現(xiàn)在的傷口您是否會通過這些成功的經驗來激勵自己，調整心情”等。④見證問題：換藥過程中在病人知情同意的狀況下請家屬一起參與，互相溝通，獲取社會心理支持，給予鼓舞。⑤治療文件：根據病人傷口的情況，制定治療方案，內容包括基礎疾病的治療、血糖的控制、創(chuàng)面的清潔消毒、敷料的選擇、飲食的注意事項、創(chuàng)面是否保持干燥等，填寫日常用藥、血糖、換藥頻率、次數(shù)、感受等，每次來門診換藥時攜帶文件，交流后發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

1.2.2.4 反思階段

針對每例病人，護理人員需反思與病人的敘事方法，總結和分析病人及自身在整個過程中的問題，尋找原因，找到合適方案。反思內容包括：實施的效果如何，對病人產生哪些正面影響，病人出現(xiàn)的新問題有哪些等。

1.2.2.5 持續(xù)質量改進

每周五下午敘事護理小組召開小組會議，針對實施過程中遇到的問題進行探討，分析不足之處，進一步明確在創(chuàng)面護理中運用敘事護理的技巧和重要性，尋找敘事護理實施過程中有無偏差，并對下一步干預進行指導，從而不斷提高敘事護理服務質量。

1.3 評價指標

1.3.1 傷口評估記錄

自制傷口評估記錄單，包括病人的性別、年齡、文化程度、經濟情況等一般人口學資料，以及既往史、用藥史、創(chuàng)面部位、創(chuàng)面局部情況等臨床資料。

1.3.2 焦慮

采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評估病人焦慮情況，SAS量表由Zung[14]于1971年編寫，用于測量成人焦慮狀態(tài)。該量表包括20個條目，采用4級評分法，總分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.3.3 抑郁

采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)評估病人抑郁情況，SDS量表由Zung[15]于1965年編寫，用于測量成人抑郁癥狀。該量表包括20個條目，采用4級評分法，總分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.3.4 生活質量

采用生活質量調查簡表(Short Form 36 Health Survey,SF-36)評估病人生活質量，SF-36是美國波士頓健康研究所開發(fā)，含有36個條目的測定量表。該量表包括精神和軀體兩個方面，共8個維度，總分100分，得分越高表示生活質量越好[16]。

1.4 資料收集方法

病人入組時由研究者在獨立診室指導病人填寫傷口評估記錄單、焦慮自評量表、抑郁自評量表及生活質量調查簡表。干預2周末、干預1個月末再次填寫焦慮、抑郁自評量表和生活質量調查簡表。研究者采用統(tǒng)一、規(guī)范的指導語，在獨立診室面對面地收集資料。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 焦慮(見表1)

表1 兩組干預前后SAS得分比較 單位：分

2.2 抑郁(見表2)

表2 兩組干預前后SDS得分比較 單位：分

2.3 生活質量(見表3)

表3 兩組干預前后SF-36得分比較 單位：分

3 討論

3.1 敘事護理能降低慢性難愈合性傷口病人焦慮、抑郁程度

隨著人口老齡化進程的加速和疾病譜的改變，慢性難愈合性傷口逐年增多，并且慢性難愈合性傷口的綜合治療通常需要多學科協(xié)作，病人需要在多個專科門診就醫(yī)，耗費大量時間卻難以獲得最佳治療方案[17]。治療過程需要多科室輾轉，又缺乏有效的治療方法，治療時間長、結果不明顯等特征讓病人產生負面情緒，出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒。Fearns等[6]研究發(fā)現(xiàn)，慢性難愈合性傷口嚴重影響病人的身心健康，導致病人出現(xiàn)抑郁、焦慮等負面情緒，但卻沒有得到有效的干預，醫(yī)護人員需要重視慢性難愈合性傷口病人的焦慮和抑郁，并開展有效的干預措施去解決病人的焦慮、抑郁情緒。本研究采用敘事護理對慢性難愈合性傷口病人進行干預，結果顯示，慢性難愈合性傷口病人的焦慮、抑郁得到了不同程度的減輕，在干預2周和干預1個月后，研究組焦慮、抑郁情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，隨著干預的推進，病人的焦慮、抑郁狀態(tài)得到了改善。常規(guī)護理只是給予病人傷口對癥治療，而敘事護理處理傷口的對癥治療外，增加了讓病人傾訴內心痛苦，從而使病人的負性情緒得到了釋放，故事通常能產生直達心靈的力量，不僅生理層面的痛苦得到了疏泄，更重要的是心理的負面情緒得到了緩和，產生源源不斷的向上動力[7]。

3.2 敘事護理能提高慢性難愈合性傷口病人的生活質量

慢性難愈合性傷口愈合時間長，有的傷口反復發(fā)作，感染導致的傷痛，長期治療費用高昂，帶來沉重的經濟負擔。此外慢性難愈合性傷口伴發(fā)著劇烈疼痛、滲出物、氣味，不僅給病人帶來生活上的困擾，造成日常生活困難、失眠，也給他們帶來極大的心理負擔，這都嚴重影響著病人的生活質量。因此，醫(yī)護人員要重視慢性難愈合性傷口病人的生活質量，尋找有效的方法幫助病人去改善生活質量。本研究通過敘事護理干預負面情緒的同時，開展同伴交流，樹立榜樣，同時讓家屬參與溝通交流，給予支持，使其在整個治療的過程中內心有信念支持，使得在基礎疾病的控制、血糖的管理、治療的依從性等方面得到規(guī)范并提高。本研究結果顯示，干預2周后，兩組病人生活質量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，通過持續(xù)干預，干預1個月后研究組生活質量得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明敘述干預可進一步提高慢性難愈合性傷口病人的生活質量。

4 小結

敘事護理的人文性質讓護理人員能夠邁入病人的內心世界，在傷口護理中能夠全面地評估病人的生理、心理及情感需求，護理人員通過傾聽故事、正向回應、總結反思等步驟，幫助病人正視自己的傷口，正確應對傷口治療過程中遇到的困難和心理不適期，幫助病人發(fā)覺生活中被忽略的積極事件，提高其主觀能動性，降低負面情緒，提升心理適應能力，從而改善生活質量。