糖尿病足潰瘍護理管理的最佳證據總結

鄧 博，劉 寧，譚 靜

遵義醫科大學珠海校區護理系，廣東519041

近年來，隨著生活水平的提高，糖尿病的患病率有增加的趨勢。糖尿病是一種病程長的慢性疾病，由于合并神經病變和血管病變導致下肢感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，肢端病變時組織修復困難，導致局部壞死、截肢等，造成嚴重后果[1-2]。據統計，大約有25%的糖尿病病人會進展成糖尿病足部潰瘍(diabetic foot ulcers，DFUs)[3]，糖尿病足部潰瘍一旦發生，治療相當困難，具有很強的致殘性，即使經過治療痊愈，1年內復發率仍高達30%～40%[4]。糖尿病足潰瘍得不到科學、有效的治療與護理，最終將導致截肢，甚至危及生命，嚴重影響病人的生活質量，增加家庭經濟負擔。目前，關于糖尿病足潰瘍預防和護理方面的最佳證據尚不清楚。本研究對糖尿病足潰瘍的護理管理進行最佳證據總結，為臨床護理工作者在糖尿病足潰瘍的護理上提供科學、有效的方法，從而提高病人生活質量。

1 資料與方法

1.1 檢索文獻

根據“6S”證據模型[5]，檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學數據庫(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、Up to Date、the Cochrane Library、中國指南網、英國指南網、國際糖尿病足工作組官網(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)及英國國家衛生和臨床技術優化研究所(NICE)中關于糖尿病足潰瘍護理管理的所有文獻。以“糖尿病足潰瘍”“護理/護理管理”“指南/臨床實踐指南/指引/證據總結/共識/建議”為中文檢索詞，“diabetic foot ulcer”“nursing/nursing management”“guideline/practice guideline/consensus/routine/recommendation/summary/evidence summary/practice recommendation”為英文檢索詞，對指南、專家共識及證據總結進行檢索；“系統評價/Meta分析”為中文檢索詞，“diabetic foot ulcer”“nursing/nursing management”“Meta-analysis/systematic review”為英文檢索詞，對系統評價及Meta分析進行檢索。檢索時限為2016年1月—2021年3月。

1.2 納入及排除標準

①研究對象：成人糖尿病足潰瘍病人；②結局指標：愈合情況、生活質量、自理能力、護理滿意度等；③研究類型：指南、專家共識、證據總結、系統評價、Meta分析、隨機對照試驗；④其他：發表語種為中文或英文；⑤排除標準：妊娠期糖尿病病人、無法獲取完整信息的文獻。

1.3 質量評價標準

1.3.1 指南

使用指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[6]進行質量評價。該工具包括“范圍和目的”“參與人員”“制定的嚴謹性”“清晰性與可讀性”“應用性”“編輯獨立”6個維度，共23個條目，每個條目評分1～7分(1分=非常不符合，7分=非常符合)。各維度標準化百分比計算公式=(獲得的分數-最小可能分數)/(最大可能分數-最小可能分數)×100%，若指南6個維度的標準化百分比>60%，為強烈推薦(A級)；多數領域(≥3個)的標準化百分比為30%～60%，為推薦(B級)；多數領域(≥3個)的標準化百分比<30%為不推薦(C級)。

1.3.2 專家共識

使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2017)專家共識評價工具[7]進行質量評價。該工具包括6個評價項目，評價結果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.3.3 系統評價和Meta分析

使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2017)系統評價評價工具[8]進行質量評價，該工具包括11個評價項目，評價結果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.3.4 隨機對照試驗

使用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2017)隨機對照試驗評價工具[9]進行質量評價，該工具包括13個評價項目，評價結果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.3.5 證據總結

追溯證據所對應的原始文獻，按照原始文獻的質量評價標準對證據總結類文獻進行評價。

1.4 評價文獻過程

由1名研究者和1名經過南方醫科大學南方醫院JBI循證護理合作中心培訓且合格的研究者按照納入、排除標準以及文獻評價標準對文獻獨立進行質量評價，若出現意見分歧的文獻，由1名南方醫科大學南方醫院JBI循證護理合作中心導師庫成員(循證護理專家)進行評價，決定是否納入。

1.5 證據提取、整合與匯總

在前期對文獻進行檢索、篩選、評價的基礎上，從高質量的文獻中提取、整合、匯總推薦條目形成最佳證據。①證據提取：納入的文獻基本信息，包括作者、發表年份以及文獻的類型、主題、來源；內容提取包括糖尿病足潰瘍的預防和評估、潰瘍面的護理等方面。②證據整合原則：將同一類別的、表述內容一致的證據條目進行合并，以簡潔、明了的語句將其表述；內容有沖突的證據條目，其納入標準為循證證據優先、高質量證據優先、最先發表的權威文獻優先。③證據等級與推薦級別：按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統(2014)[10]劃分證據等級(1～5級)，并根據研究設計的可靠性和嚴謹性，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1 納入文獻的基本信息

本研究最終納入13篇[11-23]文獻，包括4篇指南[11-14]、1篇專家共識[15]、6篇隨機對照試驗[16-21]、1篇系統評價[22]、1篇Meta分析[23]。納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南

本研究共納入4篇指南[11-14]，來源于PubMed和IWGDF。納入的指南質量評價結果見表2。

表2 納入指南質量評價結果

2.2.2 專家共識

本研究共納入1篇專家共識[15]，所有條目評價結果均為“是”。文獻整體質量高，研究較完整，符合本研究納入標準,詳見表3。

表3 納入專家共識的質量評價結果

2.2.3 隨機對照試驗

本研究共納入6篇隨機對照試驗[16-21]，來源于CNKI、PubMed、NICE。納入隨機對照試驗類文獻的質量評價結果見表4。

表4 納入隨機對照試驗的質量評價結果

2.2.4 系統評價及Meta分析的質量評價結果

本研究共納入1篇系統評價[22]和1篇Meta分析[23]。經過研究員對這2項研究的質量評價，最終全部條目評價結果為“是”，文獻整體質量高，準予納入，詳見表5。

表5 納入系統評價和Meta分析的質量評價結果

2.3 最佳證據總結

本研究按照證據整合原則對糖尿病足潰瘍護理管理的證據進行匯總，最終從糖尿病足潰瘍的預防、糖尿病足潰瘍的評估、糖尿病足潰瘍面敷料的選擇、糖尿病足病人選鞋的方法、糖尿病足潰瘍病人的護理模式及健康教育6個方面進行證據總結，產生了14條最佳證據，詳見表6。

表6 糖尿病足潰瘍護理管理的最佳證據

(續表)

3 討論

3.1 本研究的臨床實踐指導意義與適用性

糖尿病足部潰瘍是糖尿病的嚴重并發癥，并可能導致下肢截肢，將會給病人、家庭以及醫療保健系統帶來沉重的負擔[24-25]。國內外對于糖尿病足潰瘍的研究甚多，但為臨床護理人員提供糖尿病足潰瘍護理管理的較高質量的循證護理證據較少。因此，本研究從糖尿病足潰瘍的預防、糖尿病足潰瘍的評估、糖尿病足潰瘍面敷料的選擇、糖尿病足病人選鞋的方法、糖尿病足潰瘍病人的護理模式、健康教育這6個方面進行糖尿病足潰瘍護理管理的最佳證據總結，為臨床護理人員提供循證依據。我國臨床醫護人員在最佳證據應用的過程中，必須考慮到本醫院的醫療資源、病人意愿等，例如Schaper等[12]在研究中提及用于糖尿病足潰瘍面的生物敷料雖然臨床效果好，但制作成本高、醫療費用大，給病人帶來更重的醫療負擔。并且在臨床護理工作中需要基于最佳證據對糖尿病足病人進行全面的評估，包括評估病人的足部情況、自我護理能力、其照顧者預防足潰瘍知識掌握程度等，確定專業知識教育和培訓的需求，作出正確的臨床護理決策。

3.2 本研究的科學性與局限性

本研究按照“6S”證據模型自上而下系統地檢索了國內外關于糖尿病足潰瘍護理的相關文獻，并嚴格按照納入、排除標準篩選文獻，由3名經過系統的循證護理課程學習的研究者使用權威的質量評價工具對文獻進行嚴格的質量評價，在文獻中提取、匯總、整合糖尿病足潰瘍護理管理的最佳證據，最終納入13篇文獻，共匯總14條證據。因此，本研究總結的證據科學性強，臨床可行性較高。但本研究也有其局限性，本研究納入的是中英文文獻，可能會漏檢其他語種的高質量文獻。

4 小結

糖尿病是一種終身性疾病，而糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴重并發癥之一。足潰瘍的愈合需要比一般的傷口愈合時間長，若未得到有效的處理，增加感染的概率，將會嚴重影響病人的生命健康，加重家庭負擔。因此，本研究總結了當前對于糖尿病足潰瘍護理管理的最佳證據，護理人員在臨床護理工作中應用證據前，應當考慮當前醫院環境、組織文化等是否適合應用證據，而且也要對病人進行全面的評估，包括潰瘍創面面積、有無滲出液、照顧者的知識接受程度等方面，以選擇最佳證據應用于臨床工作中，最大限度地改善病人的臨床結局，提高病人生活質量，為病人帶來更加優質的護理服務。