工作要求-資源理論在護理領域中的應用進展

程 慧，楊 輝

山西醫科大學護理學院，山西030001

2020年國際護士會(ICN)主題為“護士：引領之聲-守護世界健康”，肯定了護士是實現全民健康這一目標的關鍵；2016年中共中央國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中指出，到2030年，15 min基本醫療衛生服務圈基本形成，每千常住人口注冊護士數達4.7人[1]。黨的十九大提出，實施健康中國戰略，關注生命全周期、健康全過程，護理服務于人的生老病死全過程，在滿足群眾身體、心理、社會的整體要求方面發揮著重要作用[2]。然而,注冊護士作為衛生保健勞動力的重要組成部分，每天直接與病人互動，從本質上使其成為實現高質量護理和改善病人結局的重要參與者，由于工作節奏快、遇到的突發狀況多、護理任務重、經常倒班、風險高、晉升機會少、長期處于高度緊張狀態等特點，使得護士這一群體成為典型的高工作壓力職業,對世界各地的衛生系統和政府構成了重大挑戰，在衛生系統努力應對日益增長的需求和有限的資源時，工作要求-資源理論(job demand-resources model,JD-R)在護理領域中的應用也逐漸受到廣泛關注。目前，有國外學者對工作要求-資源理論中的工作投入變量在護理領域進行的一項綜合定量和定性研究的系統綜述顯示，將工作投入的77個前因因素分為組織氣氛、工作資源、專業資源、個人資源、工作要求和人口統計變量6個主題，將工作投入的17項工作投入結果分為績效和護理結果、專業結果和個人結果3個主題[3]。國內學者系統地綜述了影響護士工作投入的資源和要求是：①個體資源包括個體基本特征、心理資源；②工作資源包括組織氛圍、工作環境和領導行為；③工作要求包括超負荷工作、情感訴求和家庭-工作不平衡[4]。這些研究成果雖然在一定程度上豐富了工作要求-資源模型在護理領域中的應用，但是，就其研究范圍主要根據研究者的興趣而定，集中在某一護士群體的某幾種要素中，而沒有對工作要求-資源模型中的整體要素進行全面分析。因此，本研究對工作要求-資源理論的起源、發展、在護理領域的應用現狀進行綜述，以推動工作要求-資源理論在護理領域中的應用，為提高護理管理科學性、合理性、有效性提供理論依據,幫助護理管理者改進組織管理行為模式,從根本上改善護理人員健康結果，構建更為人性化的工作環境，增加組織績效，提升病人就醫安全和護理服務質量。

1 工作要求-資源理論的起源與發展

工作要求-資源理論是在資源保存理論的基礎上發展起來的[5]，是由Demerouti等[6]于2001年提出,后期學者對其概念內涵進行擴展，其理論模型詳見圖1。所有類型的工作特征都可以分為兩類：工作要求和工作資源[7]。工作要求定義為工作的身體、心理、社會或組織方面，這些要求需要持續不斷的身體或心理上的努力或技能，因此與一定的生理、心理消耗相關，如工作壓力、情緒要求、人際要求等；工作要求分為阻礙性和挑戰性工作要求，具有挑戰性的工作要求可能促進員工工作、個人增長和未來收益，并傾向于被感知為學習機會，而阻礙性工作要求可能阻礙員工的個人成長，往往被視為制約因素或障礙。工作資源是指個體工作中的物質、心理、社會或組織方面的資源，它們有助于個體達成工作目標，減少工作要求及相關身心消耗，激勵個體的個人成長、學習與發展，如工作控制、社會支持、反饋、報酬、職業機會、組織公正等。工作要求-資源理論模型包含2個因果過程，即健康損害過程和動機過程(本質上是獨立的)。健康損害過程是指高工作要求增加了工作倦怠的風險，并導致負面結果，如健康受損或離職意向；動機過程是指工作資源發揮激勵作用，刺激工作投入，促成積極的組織成果，如績效或組織承諾；工作資源可以緩沖工作要求對壓力的影響，例如有幾種工作資源(自主性、社會支持、績效反饋和職業發展的機會)可以緩沖工作要求(情緒要求、病人騷擾、工作量和身體要求)與職業倦怠之間的關系；當工作要求較高時，工作資源尤其影響動機過程，工作資源能夠更好地滿足他們的工作要求。如護士挑戰性工作要求：帶著循證思維進行工作，激發了員工對科研知識獲取，促進更好地完成工作。2017年，Bakker等[8]在此基礎上引入了個人資源和工作重塑的概念，詳見圖2。Tims等[9]根據工作要求-資源理論將工作重塑定義為“員工為平衡其工作要求和工作資源及其個人能力和要求而可能做出的改變”。并且將其分為4個不同層面：①增加結構性工作資源(例如增加1個人的發展機會)；②增加社會工作資源(例如向1個人的主管尋求反饋)；③增加具有挑戰性的工作要求(例如承擔額外的任務)；④減少阻礙性工作要求(例如確保1個人的工作在情感上不那么緊張)。被工作激勵的員工可能會采取“工作重塑”行為，從而導致更高水平的工作和個人資源，甚至更高水平的工作投入，從而促進更好的工作表現。

圖1 工作要求-資源理論模型[6]

圖2 引入個人資源和工作重塑后的工作-資源理論模型[8]

2 護士工作要求-資源理論的測評工具

2.1 國外護士工作要求-資源問卷

護士工作要求-資源問卷最早是由Demerouti等[10]編制的自評問卷，共21個條目，其中工作要求包含體力負荷、認知工作量、時間壓力，要求與病人接觸、不利的環境條件以及輪班工作安排等10個條目；工作資源包含績效反饋、工作控制、 任務多樣性、主管支持、績效獎勵、參與決策等11個條目。該問卷采用Likert 4級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計1～4分，得分越高表明工作要求和工作資源越多。

2.2 國內護士工作要求-資源問卷

護士工作要求-資源問卷是由李潔等[11]根據國外的護士工作要求-資源問卷于2014年編制的，問卷是由工作要求和工作資源2個問卷構成,工作要求問卷包括工作量、心理要求、情感要求、環境要求、倒班要求和時間要求6個維度,共19個條目，所有條目都為負面描述,問卷采用Likert 5級計分法，得分越高表示工作要求越多。工作資源問卷包括社會支持、決策參與、工作控制、獎勵和技能多樣性5個維度,共15個條目；其中部分條目負面描述,正面描述的題項反向計分；問卷采用Likert 5級計分法,問卷得分越高表示工作資源越少。護士工作要求-資源問卷具有良好的信度和效度。

3 工作要求-資源理論在國內外護理領域中的應用

3.1 國外工作要求-資源理論在臨床護理人員中的應用

3.1.1 工作要求-資源理論在助產士中的應用

有關助產士的定性研究結果顯示，新合格的助產士(NQMs)的工作要求較高，包括在不同的實踐中需要大量的工作時間，缺乏工作保障、決策、適應當地的指導方針、合作需要的認知負荷；個人要求包括完美主義和證明自己的沖動行為；工作資源包括來自同事和同事的支持；個人資源包括嚴格的邊界、靈活性和洞察力[12]。

3.1.2 工作要求-資源理論在初級衛生保健護理人員中的應用

有關初級衛生保健中心的護理人員的研究顯示，工作要求包括：偏遠的工作場所、工作量和擴大的業務范圍、管理不善、工作場所和社區的暴力、情感要求、人員配備問題、工作量、職責和期望及社會問題；工作資源包括督導、專業發展機會、技能發展及技能應用，具備高要求、低資源的熱點[13-15]。

3.1.3 工作要求-資源理論在老年護理人員中的應用

有關老年護理人員的研究顯示，工作投入的個人資源包括特質性情[16]；離職意愿的工作要求包括工作-生活干擾、高工作量、挑戰性的工作要求；工作資源包括更高水平的自我效能感[17]；職業倦怠的工作要求包括較大的職業壓力、高工作負荷和低主管支持[18]；工作資源包括來自上司、朋友或家人的支持、價值的保證、接收培養的機會[19]。其中，特質性情商作為個人資源增強了社會支持、工作投入和創造力三者之間的正向關聯；護士的倦怠和工作投入在工作要求、工作資源、個人要求和個人資源導致離職意向中起著重要中介作用。

3.1.4 工作要求-資源理論在急危重癥護理人員中的應用

有關急危重癥護理人員的研究顯示，職業倦怠的工作要求包括工作量和職業欺凌、工作壓力、共情能力、適應力、工作滿意度及同情疲勞[20-21]，其中工作滿意度和同情疲勞在其他3個外生變量(工作壓力、共情能力、適應力)與倦怠之間具有中介作用；工作投入和離職意愿的工作資源包括支持性實踐環境、工作控制、掌握方法的目標取向；個人資源包括心理資本[22]；意大利的一項對急性護理醫院員工的調查結果顯示，在預測白介素-6時，控制年齡和性別的影響后，情緒要求與工作資源、與同事的人際沖突與工作自主性(但不包括社會支持)之間的交互作用顯著，當工作要求水平高，工作資源水平低時，白介素-6水平最高[23]。

3.1.5 工作要求-資源理論在家庭護理人員中的應用

有關家庭護理人員的研究顯示，職業倦怠的工作要求包括時間壓力；工作投入的工作資源包括：工作與家庭之間存在正相關關系、主管支持、中等規模但非大型家庭護理機構、強調工作意義[23-26]；職業倦怠的工作要求包括工作負荷、情感要求、暴力/情感和工作量/身體要求[27]。

3.1.6 工作要求-資源理論在輪班護理人員中的應用

有關輪班護士的研究顯示，健康結果的工作要求包括心理要求、工作場所的角色沖突和騷擾；工作資源包括工作中的社會支持、角色清晰性和公平領導。并經過2年的隨訪驗證工作要求中的騷擾和社會支持與精神健康相關的長期病假呈負相關。

3.1.7 工作要求-資源理論在實習護士中的應用

有關實習護士的研究結果顯示，倦怠的工作要求和資源包括疲憊、倦怠、職業效能感、心理健康、神經質、學習/工作需求和資源；在工作倦怠的各個維度上，學習倦怠都高于工作倦怠，這就意味著學生職業倦怠對工作倦怠的預測作用是顯著的，進一步論證了在大學環境中，特別是對健康專業學生，提供職業倦怠干預措施的重要性，這可能會導致學生身體更健康，勞動力更有彈性[28-29]。

3.2 國內工作要求-資源理論在臨床護理人員中的應用

3.2.1 工作要求-資源理論在護理管理人員中的應用

有關護理管理人員的研究顯示，一項香港醫院管理局管理職位護士研究結果表明，工作要求和工作資源對職業倦怠有不同的影響，工作要求對職業倦怠的影響較強；應用角色壓力理論和工作要求-資源理論，考察了一線護理管理者壓力的5個潛在預測因子，工作要求即工作環境壓力源包括角色模糊、角色超載、角色沖突、組織約束和人際沖突[30]。

3.2.2 工作要求-資源理論在經驗護理人員中的應用

有關經驗護士的研究結果顯示，一項對我國公立醫院工作5年以上的護士群體調查結果顯示，工作環境與較高的工作投入和較低的離職意愿呈正相關，工作投入在一定程度上調節了工作環境與離職意愿之間的關系；工作特征與較高的工作投入和較低的離職傾向呈正相關，工作投入完全中介了工作特征與離職傾向之間的關系，證實了工作需求-資源模型對工作投入的內在激勵因素和外在激勵因素[31]。

3.2.3 工作要求-資源理論在精神機構護理人員中的應用

有關精神機構護士的研究結果顯示，一項對某精神衛生機構309名醫護人員和105名正在攻讀衛生系統管理學士學位的護士進行的調查結果顯示，職場暴力與職業倦怠維度呈正相關，且這種關系受工作自主性和職業自我效能感資源的調節，工作自主性與職場暴力在預測情緒耗竭和人格解體方面存在交互作用；欺負行為與職業自我效能感的交互作用可顯著預測人格解體。這些結果強調了控制相關資源在減輕職場欺凌對員工的有害影響方面的重要性[32]。

3.2.4 工作要求-資源理論在手術室護理人員中的應用

有關手術室護士的研究結果顯示，曹環[33]選取304名手術室護士作為調查對象，工作要求(角色模糊與工作家庭沖突)負向預測工作投入，工作資源各個維度，如工作自主性、績效回饋、社會支持、職業發展機會等與工作沉浸呈正相關，其中社會支持得分最高，其次是工作自主性。

3.2.5 工作要求-資源理論在養老機構護理人員中的應用

有關養老機構護理員工的研究結果顯示，侯福妍[34]對杭州市11所養老機構204名護理員的調查結果顯示:工作要求和工作資源的部分維度可以用來預測杭州市養老機構護理員的工作倦怠,工作負荷能正向預測情感衰竭,福利回報能正向預測情感衰竭,尊重能負向預測成就感低落,上級支持與工資水平能負向預測情感衰竭、去個性化和成就感低落[34]。

3.2.6 工作要求-資源理論在血液透析護理人員中的應用

有關血液透析護士的研究結果顯示，郎爽等[35]對沈陽市238名三級甲等醫院的血透護士的調查結果顯示，工作家庭沖突各維度與工作投入、心理資本各維度呈負相關,心理資本各維度與工作投入各維度呈正相關。心理資本在工作家庭沖突與工作投入間起部分中介作用。

3.2.7 工作要求-資源理論在一般專業護理人員中的應用

有關一般專業護士群體的研究結果：工作要求包括護士工作壓力、工作-家庭沖突、超負荷工作、情感訴求；個體資源包括個體基本特征、心理資源[36]；工作資源包括組織氛圍、工作環境和領導行為、組織支持、護理專業實踐環境[37-38]，對工作投入具有直接正向預測作用,護士執業環境、工作投入對職業倦怠具有直接負向預測作用,護士工作投入在執業環境對職業倦怠中存在部分中介作用,護士執業環境可通過工作投入間接負向預測職業倦怠。Cheng等[39]對我國25個省的2 095名注冊護士進行問卷調查，結果顯示，倦怠在實際工作需求與心理健康之間起中介作用;工作投入在感知工作資源與病人安全態度之間起中介作用;而工作重塑則增強了工作投入和護理工作實踐環境。護士工作要求與工作投入總分及活力、奉獻維度呈負相關，護士工作資源與工作投入總分及各維度呈正相關[40]。

4 小結

綜上所述，國外的工作要求-資源理論研究起步較早，發展較快，研究對象分布較為廣泛，對工作要求-資源的各個要素研究更為細化，擴展了工作要求-資源理論模型在護理專業中的應用；國內對工作要求-資源理論研究起步較晚，研究對象較為局限，主要集中在工作投入、職業倦怠、離職意愿等，在一定程度上豐富了工作要求-資源模型在我國護理專業中的應用。但是，總結國內外的研究現狀表明，就其研究范圍主要根據研究者的興趣而定，集中在工作要求-資源某幾個要素中，而未對工作要求-資源理論模型中的整體要素進行全面分析；研究方法也主要集中在橫斷面研究的相關分析，缺乏縱向研究的因果分析。在今后的研究中，研究者應進一步探究工作要求-資源理論模型中的其他要素在護理領域中的應用，并采用縱向研究的方法驗證工作要求-資源模型中其他變量的前因和結果變量，進而將其應用于護理專業實踐領域，提高護理服務質量，改善病人護理結局。