風險導向內部審計在公立醫院醫保DRGs支付模式中的應用研究

趙亞澤 南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)審計處

隨著近年來醫療保險制度的廣泛推廣，公立醫院的醫療費用呈增加趨勢。當前我國醫保付費方式以醫療服務項目付費為主，是針對患者診療過程中所接受的診療項目進行付費，患者能夠清晰了解醫療金額，具有結算簡便性的特點。但部分醫院為獲取更多的醫療補償，存在為患者開具更多的檢查項目及使用更貴藥品的情況，醫保資金使用有效率受到影響，不利于醫療行業的健康發展，因此應對當前醫療保障體系進行有效完善。醫保DRGs支付模式作為付費方式改革的重要方向，逐漸成為當前公立醫院費用結算改革的熱點[1-2]。DGRs最早誕生于美國，從本質上來說，屬于病例組合分類的方案，其關鍵在于結合患者年齡、疾病、治療手段及所處病程等因素劃分類別，細分為多個診斷組的基礎上實施具體化管理干預，同時開展醫保結算以醫療水平評判。作為“十三五”醫改工作的重點內容，近年來，國家相繼推出一系列醫保支付制度改革政策，并將國內多家醫療機構作為DRGs改革試點，旨在通過試點經驗向全面進行逐步推廣，以加快各地復合支付機制，取代以往單一的按項目的后付方式[3-4]。DRGs改革將會對醫院的運營管理、財務管理、信息化程度等多方面帶來較大挑戰，但當前醫院管理層多來源于醫療一線，其關注重點通常在于臨床新技術的開發及技術研究，缺乏對醫院的運營管理的充分關注，隨著醫保DRGs支付模式在臨床得到應用，其臨床應用中存在的諸多問題迫使醫院管理層加強醫院的運行管理。為實現醫院運營的長遠發展，保障醫保DRGs支付模式在臨床的應用得以順利開展，應樹立正確的風險防范管理意識，充分評估醫院運營狀況，及時發現存在的風險因素，并制定相應的干預對策。風險導向內部審計是指內部審計人員在內部審計過程中關注影響審計的風險因素，結合風險選擇項目，對降低風險的方法進行測試，并出具以風險為中心的審計報告，以達到風險管理的目的[5]。本文主要就風險導向內部審計在公立醫院醫保DGRs支付模式中的應用進行探討，內容如下。

一、DRGs支付模式推行原因

多種支付方式并存，實行總量控制是當前我國常見的醫保支付模式，其中按照醫療服務項目進行付費是最為主要的醫保付費模式[6-7]。

公立醫院以服務大眾為主，但為保障院內收支平衡，在政府撥款進行差額補助的基礎上，仍然存在疊加醫療服務項目的情況，進而影響臨床診療費用的有效控制。隨著人口老齡化的進程不斷加快，醫療保險的可持續性受到質疑，因此對當前的醫療保障體系進行變革，以合理控制醫療費用，提升醫療行業發展的可持續性十分必要。DRGs支付模式是一種預設自護模式，首先通過病理診斷確定患者的病種類型，并以此為依據進行劃分，確定相應的支付費用標準[8]。此模式下，患者不再按照實際接受的診療服務結算費用，而是根據患者基本情況與病情嚴重程度等特征進行分組，并按照組別與級別的不同確定支付標準，其最大的特點在于定額標準、總額控制和預付制。相較于項目付費模式，DRGs支付模式可在一定程度上控制醫療費用不合理上漲、減少誘導性醫療費用支付的情況，有效減少醫保基金的浪費，控制醫療總費用，進而利于提高醫院的服務質量，有效控制運營成本，提高醫院運行效率。當前我國已從政策規劃、技術指導兩方面著手DRGs支付模式的改革，旨在提高公立醫院的診療與服務質量，為患者提供合理高效的醫療服務的同時，實現運營成本的有效控制，提高醫院運行效率。

國內外實踐經驗表明，DRGs支付模式的實施要求醫院自行對超過病種類型應付的費用外出現的額外診療費用進行承擔，可倒逼其進行成本費用的控制，在解決“以藥補醫”狀況、控制醫療費用上漲、保證醫?；鸬陌踩院涂沙掷m性發展方面具有積極作用[9]。

二、風險導向內部審計基本流程

近年來，隨著醫保支付方式改革的逐步推進、分級診療的有效開展，公立醫院的經營風險也隨之升高，如何運用現代內部審計管理理念，完善醫院內部控制，提高風險管理水平，實現可持續發展的戰略目標，是公立醫院內部審計部門急需解決的問題。風險導向內部審計是審計人員對被審計內容深入了解的基礎下，識別與防范各種風險的審計方法。將其應用于公立醫院醫保DRGs支付模式中，需要結合量化分析標準、風險審計范疇，同時對醫院風險管理、內部控制過程進行考核，以提出改進建議，協助醫院共同進行醫保DRGs支付模式的風險控制，盡量降低風險帶來的影響，實現醫保DRGs支付模式的順利開展，促使醫院長遠發展[10]。風險導向內部審計按照規范化的流程開展審計工作，主要包括審計計劃、實施、報告及后續四個階段。

三、具體應用

(一)分析風險

雖然DRGs支付模式的應用的推廣在我國試點醫院取得一定的效果，但整體推行仍然較慢，以醫院戰略目標為基點，對當前影響DRGs支付模式順利推行與開展的風險因素進行分析，發現主要影響因素包括DRGs支付模式尚未形成規范標準、信息化建設不全、DRGs支付模式成本核算體系尚未成熟、病案信息質量有待提高，評估上述風險對DRGs支付模式的影響程度，確定高風險領域。

(二)制定內部審計計劃

風險導向內部審計將審計工作的重點集中于存在重大風險的領域，將風險評估結果作為依據進行審計計劃的制定，同時采用結構化、規范化的方法明確審計對象的優先級。確定審計對象優先級時，應在考慮風險評估結果的同時，還應對人員的專業能力和職業素養等進行綜合考量。

(三)編制審計項目實施方案

將審計調查中發現的高風險領域為審計重點，實施風險評估，并結合風險評估結果，確定審計抽樣比例，編制審計項目實施方案。

1.查閱、收集信息

《中國新文學大系》小說集共三集，分別由茅盾、魯迅和鄭伯奇編選。茅盾編的《小說一集》，收文學研究會29名作家的58篇作品，其中有王統照的《遺音》《一欄之隔》《技術》《車中》4篇。因此，沈從文指責魯迅沒有選入王統照的作品該是紕漏，但他所說的“個人趣味的極端，必將影響這書的真正價值”，[7]卻不能不說是事實。魯迅既是清醒的現實主義者，又是熱情的激進主義者，所以他在《小說二集》中選入的文學研究會和創造社以外的33名作家的62篇作品，大多都是緩緩道來，在不經意間把對社會的憎惡注入讀者的體內，具有冷靜中富于激情的特點。其中，淺草——沉鐘社有8個作家的作品被選入，是選入作品最多的文學團體。

開展針對病例管理、信息管理等部門的各項制度、年度總結等資料的審查，查閱內部審計部門以往相關報告、紀委信訪及案件記錄。

2.人員訪談

對分管DRGs支付模式推行與開展的院長、紀委書記、總會計師、財務處長等人進行訪談，以了解當前影響DRGs支付模式推行的重點、難點與薄弱環節。

3.分析性復核

采用調查表的形式對醫療資源與運營成本的核算等內容進行調查，發現審計線索。

4.確定風險點

結合審計調查中收集到的各類信息，審計人員結合自身專業的判斷能力，樹立DRGs支付模式推行過程中的風險點，并將綜合得分較高的風險點篩選為審計重點。結合風險程度確定內部審計預計投入人數與預計時間，編制專項實施方案，同時召開審前準備會，下達審計通知書。

(四)內部審計項目實施

風險點的內部控制設計的合理性通?？稍趯徢罢{查階段進行確定，但仍需在實施測試中進行進一步驗證；結合實際情況與審計項目，通過詢問、觀察、檢查等，了解并記錄相關控制情況，包括相關控制的執行人員及執行方法等，形成記錄。

2.測定內部控制的有效執行

依據審計項目實施方案，采用抽樣的方式針對DRGs支付模式風險點進行審計，包括從患者入院信息登記、診療項目及出院前繳費等環節。選定樣本后按照入院、出院及內部總結的流程，開展追蹤干預，旨在尋求流程描述、內部控制設計及實際執行間存在的差異，分析、總結存在差異的原因，并提出有效建議，以完善內部控制；結合追蹤結果確定是否擴大測試范圍。

3.確定剩余風險

內部審計人員在完成上述測試后，能夠發現當前仍然存在的風險，即剩余風險，而剩余風險是審計溝通和出具審計報告的重要依據。

(五)內部審計報告

依據審計計劃及對被審計單位實施審計程序后，應針對其控制有效性、風險管理、合理性等方面給予評價與建議。

(六)后續審計階段

作為內部審計的最后一個環節，仍需堅持風險導向原則，持續進行前期已評估的重要風險的后續評估，并追蹤風險控制措施是否有效落實，其重點應在于保證內部審計的質量及實現審計目標。

四、作用與效果

將風險導向內部審計應用于公立醫院醫保DRGs支付模式中，在風險評估后進行審計計劃的確定，并結合醫院管理層的授權，減少人員因素對審計工作的影響，能夠提高內部審計的獨立性[11]。風險導向內部審計的實施過程中重點關注高風險因素，并提出有效的管理建議以控制風險，確保在有限的審計資源下，開展高風險的審計工作，使得內部審計效率得到大大提高。風險導向內部審計以醫院戰略目標為基點，通過結合醫院情況分析DRGs支付模式在臨床的應用，幫助發現影響DRGs支付模式樹立開展的風險因素。

五、建議

現階段，公立醫院內部審計人員在數量、專業素質及風險評估技術等方面都存在一定的欠缺，因此建議醫院內部可采取分步驟、分階段的方式，循序漸進推進風險導向內部審計模式。從加強人員素質、提升人員風險評估技能及完善風險評估信息數據可等方面著手，解決影響風險導向內部審計模式推行的制約因素，保障其順利開展。此外，年度審計計劃編制工作中，應不斷改進與完善風險導向內部審計模式，持續推進部分審計項目的風險導向內部審計模式的試點工作，并遵循循序漸進的原則，不斷總結時間中成功的經驗，盡可能克服不足，促進風險導向內部審計模式的全面推行。

風險導向內部審計模式的順利實施離不開全面風險管理體系的構建，因此應采取問卷、訪談、調研等方式，對各職能部分和臨床?？频娘L險事件、業務流程等進行明確，形成風險事件數據庫，隨后從風險事件發生頻率、風險影響及風險控制能力等方面建立量化的風險評估標準，開展準確、有效的風險評估；隨后從成本、效益最優化角度處方，制定和選擇多種風險管理策略，并持續進行風險監督與評價，以了解風險評估的正確性，明確風險回應決策的有效性。同時通過流程性審計技術，包括風險評估、風險性復核等，發現風險管理與內部控制的薄弱點，并以此為重點開展改進工作，以完善風險管理體系與內部控制，推動管控工作的有效開展，提高醫院的整體運營能力。院內應加強資金統籌規劃能力，以建設管理型完善的醫療服務體系，維護社會范圍內的公正合理。

六、結語

作為保障醫療保險穩定運行、可持續發展的關鍵環節，醫療保險基金支付制度也是醫保體制改革的重點與難點[12]。醫保基金作為醫院獲取資金收入的重要渠道，支付方式的變革將會對醫院的的運營產生影響，提升醫院收支平衡風險，促使其加強成本核算與預算管理進一步提升自身管理質量。在充分認知不同支付模式的優缺點及不同經濟環境特殊性的基礎上，對DRGs支付模式的順利推行與開展進行風險分析與問題總結，以確保不同醫保支付方式的有效運行，使得適合國情發展的復合性醫保體系得到良好發展。