謹(jǐn)防誤吸嚴(yán)重危害老年人的健康（下）

甘樂文

上一期我們談了老年人誤吸的危害，以及老年人為什么容易發(fā)生誤吸、其臨床表現(xiàn)和檢查手段等問題。本期進(jìn)一步介紹如何防治老年人誤吸的問題。

查找引起誤吸的病因

明確老年患者有誤吸后，要進(jìn)一步明確引起誤吸的病因，為防治誤吸提供可靠的依據(jù)。主要是進(jìn)行一些必要的臨床檢查，如纖維鼻咽鏡、胃鏡、纖維支氣管鏡、胸部CT、頭顱CT或MRI、腹部B超等，以及自身免疫性疾病的檢查，以明確引起誤吸的原因，如聲帶麻痹、食管癌、胃食管反流、幽門梗阻、肺癌、腦梗死、肌炎等。

大部分老年人的誤吸是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，少數(shù)是由食管或幽門梗阻引起，極少數(shù)是由肌炎等自身免疫性疾病引起。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)獲得性肺炎的患者中，符合社區(qū)獲得性吸入性肺炎的診斷者約占10%;而在吸入性肺炎合并意識(shí)障礙的患者中，有29%存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，21.3%為鎮(zhèn)靜藥物過量，12.9%為酒精過量，7.7%為肝性腦病。另一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)獲得性肺炎的患者中，符合護(hù)理機(jī)構(gòu)獲得性吸入性肺炎診斷的患者約占30%，其中72%有神經(jīng)系統(tǒng)病變（包括腦血管意外、血管性癡呆、帕金森綜合征、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化、智力障礙和腦部腫瘤）導(dǎo)致的吞咽功能障礙。

誤吸的防治

去除誤吸的病因

食管梗阻和幽門梗阻引起的誤吸，可以通過手術(shù)等治療解除梗阻，預(yù)防誤吸。

胃食管反流病引起的誤吸，以控制反流為主要治療方案。如胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉等）加抑制胃酸藥物（奧美拉唑等）治療，必要時(shí)手術(shù)治療。

肌炎等自身免疫性疾病引起的，積極治療肌炎等原發(fā)疾病。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是引起大部分老年人誤吸的主要原因，也是引起誤吸最常見的病因，應(yīng)高度重視。對(duì)于腦部腫瘤、腦膜腦炎、急性腦卒中等引起者，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)（包括外科和內(nèi)科）治療。

防止誤吸的方法

對(duì)造成誤吸的病因不能去除或不能完全去除的患者，尤其是老年人患有慢性神經(jīng)系統(tǒng)病變者，需要終身防止誤吸。具體方法如下。

1.對(duì)于老年人和有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療，包括改善腦循環(huán)的藥物和促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)的藥物，如通心絡(luò)膠囊、地奧心血康膠囊、維生素B12、維生素B1等。對(duì)有胃食管反流者，要少吃多餐，要長(zhǎng)期服用嗎丁啉等胃腸動(dòng)力藥和抑制胃酸藥。要改變進(jìn)食習(xí)慣和飲食方式，要堅(jiān)持做到小口、緩慢進(jìn)食;必要時(shí)，可進(jìn)食稠糊狀、膠凍狀食物。如果這樣進(jìn)食仍然有誤吸發(fā)生，則需要留置胃管，長(zhǎng)期進(jìn)行鼻飼。

2.對(duì)吞咽功能明顯障礙、唾液清除能力明顯低下的患者，應(yīng)進(jìn)行體位性預(yù)防，即根據(jù)誤吸的嚴(yán)重和頻繁程度來確定采取何種體位?；颊叩耐萄使δ茉讲?，患者體位變換的自由度就越小，根本目的是盡可能減少口咽部分泌物進(jìn)入氣管。在吞咽功能輕度障礙時(shí)，可以采取端坐、半臥、平臥體位;在吞咽功能中度障礙時(shí)，可采取低半臥、平臥體位，不可端坐和高半臥;在吞咽功能重度障礙時(shí)，只可采取平臥體位（進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后都不可采取半臥位），甚至左側(cè)或右側(cè)臥位，并使得喉結(jié)部高于下口角，或者使得喉結(jié)與人中在同一水平線上或高于人中，以確保口咽部分泌物易于從下口角流出口腔，而不至于吸入氣道。每天誤吸物的量（常被當(dāng)作咳出或吸出的“痰量”）可直觀地反映吞咽功能重度障礙者所采取體位（半臥位、仰臥位、側(cè)臥位等）是否合適的指標(biāo)。即采取的某種體位時(shí)，“痰量”明顯減少了，這種體位就是合適的體位。如果采取了各種體位后，仍不能減少誤吸，則需要進(jìn)行氣管插管和氣管切開插管，以插管壁上附屬的充氣氣囊來封堵插管與氣管壁之間的縫隙，可以阻礙氣囊上方的異物流入下呼吸道和肺。

誤吸造成的危害的預(yù)防和處理

急性誤吸危害的防治

對(duì)各種原因引起的急性病，在患者有誤吸表現(xiàn)時(shí)，均需要立即住院檢查治療。由于此時(shí)患者因存在誤吸或原有誤吸加重而不能或懼怕經(jīng)口進(jìn)食，或者即使留置了胃管進(jìn)行鼻飼，也可能因患者胃腸功能明顯減退、易出現(xiàn)嘔吐、誤吸而限制了鼻飼量。二者均可造成吸入性支氣管-肺損害和嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂，因此，此時(shí)需要立即住院。住院后，一方面輸液以糾正嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和防治因嚴(yán)重脫水引起的腎損害，另一方面治療誤吸引起的相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)損害，如吸入性肺炎、呼吸困難（包括類似哮喘樣的喘息發(fā)作）、呼吸衰竭等，還可以查找和治療引起誤吸的原因。

慢性誤吸危害的防治

防止反復(fù)發(fā)生誤吸，是防治誤吸引起的慢性危害的關(guān)鍵，具體方法詳見前述“誤吸的防治”部分。對(duì)反復(fù)誤吸引起的肺纖維化等慢性呼吸系統(tǒng)損害，由于少量誤吸造成的支氣管-肺損害無明顯癥狀，因此，每年最好復(fù)查1～2次胸部CT，以了解肺部病變進(jìn)展情況，有條件時(shí)可以進(jìn)行抗肺纖維化治療;對(duì)有呼吸衰竭者，要持續(xù)吸氧，尤其是在睡覺時(shí)，由于神經(jīng)肌肉處于休息狀態(tài)，呼吸的氣體量會(huì)明顯減少而更需要吸氧。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、慢性水電解質(zhì)紊亂、慢性腎功能不全等損害時(shí)，則應(yīng)留置胃管，長(zhǎng)期進(jìn)行鼻飼飲食。鼻飼飲食能夠較好地改善營(yíng)養(yǎng)不良及后續(xù)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，能夠糾正慢性水電解質(zhì)紊亂，能夠防治慢性腎功能不全的進(jìn)一步惡化，也可能消除因不能飲食而引起的抑郁等精神異常。

飲食和鼻飼的管理

1.誤吸患者飲食的管理

老年人由于牙齒脫落、咀嚼肌力減退而進(jìn)食費(fèi)力，由于吞咽等功能減退等而易產(chǎn)生誤吸。常能見到這樣的家屬，他們?yōu)榱死先巳菀拙捉篮拖鴮⑹卟酥蟮眠^爛或炒得過熟，這種做法是錯(cuò)誤的。因?yàn)檫@樣做，蔬菜中的維生素就完全被破壞了，而維生素是我們身體中不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素。因此，老年人如有牙口不好、咀嚼肌力弱時(shí)，宜進(jìn)食偏軟（甚至稠糊狀）食物，菜類宜切成碎泥樣，且蔬菜不宜燒得過爛，以確保進(jìn)食不費(fèi)力且營(yíng)養(yǎng)全面。

飲食的方式方法請(qǐng)參考前述“誤吸的防治”中“防止誤吸的方法”部分。

2.鼻飼者飲食的管理

對(duì)于只是在進(jìn)食流質(zhì)食物（如牛奶、湯、水等）時(shí)才出現(xiàn)誤吸、而在進(jìn)食非流質(zhì)食物沒有誤吸的老年人，可以小口、緩慢進(jìn)食干性、稠糊狀食物，進(jìn)食后可以極少量水緩慢清潔口腔。給他們留置胃管主要是保證其每天水分充足，以免脫水而損害腎臟;藥物也應(yīng)粉碎后鼻飼，或?qū)⑺幬飺饺牒隣钍澄镏幸黄鸱茫悦庥盟顾帟r(shí)引起誤吸。禁止將劑型為緩釋和控釋的藥片碾碎鼻飼。

對(duì)于能清楚表達(dá)自己意愿和“飽餓感”者，可以按照每天正常的進(jìn)食量進(jìn)行鼻飼。具體是：在家庭每天正常的三頓飯（包括菜類）中，分別分出他/她吃的那一份，打碎成營(yíng)養(yǎng)液。每頓飯可平均分成1～2份，分次進(jìn)行鼻飼，共約鼻飼4 ～6次，兩次之間間隔2 ～3小時(shí)，每次不宜過飽，以免反流誤吸。

對(duì)于不能清楚表達(dá)“飽餓感”者，則將每頓飯可平均分成2～3份，分次進(jìn)行鼻飼，每次鼻飼量（含有飯、菜、水果、藥物和水等）約200毫升，共約鼻飼7 ～10次，兩次之間間隔2小時(shí)，兩次之間不再鼻飼任何飲食。

鼻飼的營(yíng)養(yǎng)液要盡可能地稠，達(dá)到大約剛剛能被注入胃管進(jìn)入胃內(nèi)的程度，如太稀薄，則熱量往往不足。一般每天每公斤理想體重給予能量20～30卡路里的熱量。如對(duì)于一個(gè)75千克理想體重有誤吸的老年人，每天約需1500～2250卡路里的熱量，大約相當(dāng)于250克米飯+150克蛋白質(zhì)（瘦肉）+50克脂肪所能提供的熱量。

每天鼻飼的液體總量（即總鼻飼量）大約在1500～2000毫升，還應(yīng)根據(jù)氣候冷熱、出汗等情況而適時(shí)調(diào)整，并確保在不利尿時(shí)的尿量每天在700～1300毫升左右。如果連續(xù)兩天尿量不足500毫升，應(yīng)立即到醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液并查找尿少的原因。

對(duì)于絕對(duì)臥床需要定時(shí)翻身拍背咳痰者，應(yīng)在鼻飼前的20～30分鐘內(nèi)完成翻身拍背咳痰甚至吸痰的所有操作，在休息15～20分鐘（即呼吸平穩(wěn)）后，開始鼻飼。鼻飼后，如無嘔吐等特殊情況，在1～1.5小時(shí)內(nèi)不要翻身、拍背、吸痰等，以避免造成腹部壓力升高，使胃內(nèi)容物反流而引起誤吸。

患者家屬要把防范老年人誤吸當(dāng)成一件非常重要的護(hù)理措施，嚴(yán)格按照上述方法進(jìn)行操作，以減少甚至避免老年人誤吸，以保證他們的生活質(zhì)量和生命安全。