說說鼻咽癌

儲真真 主任醫師 黃建祎

鼻咽癌（NPC）是指發生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤。是我國高發的惡性腫瘤之一，發病率位居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。在頭頸部腫瘤中，它具有最高的遠處轉移傾向。常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復視及頭痛等。放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌、病程較晚以及放療后復發的病例，手術切除和化學藥物治療亦屬于不可缺少的手段。

流行病學資料

1.地理和時間分布。鼻咽癌是具有獨特流行病學特點和生物學行為的惡性腫瘤。全球每年新發病例約8萬例。其發病具有明顯地區差異。（1）中國華南及東南亞地區，特別是中國南方的廣東省是全世界發病率最高的地區，可達20/10萬以上。（2）加拿大西部及美國阿拉斯加州的因紐特人。（3）非洲北部及西北部的一些國家，如阿爾及利亞、摩洛哥等。而絕大多數地區，包括歐洲、美洲、大洋洲，鼻咽癌發病率均較低，低于1/10萬。

鼻咽癌在我國的分布同樣具有明顯的地區性，總趨勢是北部和西部低，南部和東部高，其中廣東、廣西、海南、福建、湖南、江西為鼻咽癌高發區，全國以廣東省最高，甘肅省最低。世界大多數國家的鼻咽癌發病率，無論是高發區還是低發區，多年來雖有波動，但總體一直相對較穩定。如中國廣東省內鼻咽癌高發區四會、中山地區20年來發病率波動不大。但有報道1980～1999年香港鼻咽癌的發病率無論男女均逐漸降低，20年間男性下降了29%，女性下降了30%。專家認為，是生活習慣的改變導致發病率的下降。

2.人群分布。世界三大人種中，蒙古人種為鼻咽癌的高發人群，黑種人次之，而白種人發病率最低。高發區的人群移居到低發區后仍保持較高的發病率。世界各地鼻咽癌發病率一般都是男多于女，性別比為2∶1～10∶1，40歲以下兩性發病差別不明顯，40歲以上差別明顯。在高發和低發區，鼻咽癌發病高峰年齡分布是不同的，高發區鼻咽癌的發病一般在30歲以上明顯上升，40～59歲達到高峰，以后逐漸降低;在低發區一般有兩個高峰，10～19歲和50～59歲。在全世界鼻咽癌患者群中，均有家族聚集現象。

鼻咽癌的發病因素

1.遺傳易感性。鼻咽癌與遺傳因素密切相關。有鼻咽癌家族史者發生鼻咽癌的危險明顯高于正常人。連鎖分析表明，人類白細胞抗原（HLA）、谷胱甘肽轉移酶M1（GSTM1）和編碼細胞色素P4502E1酶基因（CYP2E1）可能是鼻咽癌的遺傳易感基因，這兩個基因與大多數病例的鼻咽癌發生有關。

2.EB病毒感染。EB病毒在人群中感染廣泛，95%以上的成年人存在該病毒的抗體。EB病毒與鼻咽癌密切相關，在各種不同類型的鼻咽癌組織中均存在EB病毒的DNA和EB病毒基因產物的表達，患者血清中抗體滴度比正常人和其他腫瘤明顯增高，且抗體水平隨著病情變化而變化。

3.環境因素。N-亞硝基化合物、芳香烴、微量元素及不良嗜好與鼻咽癌發生有一定關系。吸煙與鼻咽癌發病顯著相關，吸煙年齡越早，誘發鼻咽癌風險越大。

臨床表現

鼻咽位置深在，與周圍組織關系密切而復雜。因此，鼻咽癌臨床表現多樣，常無明顯特異性，易被忽略。

1.原發癌引起的臨床表現

⑴涕血。超過70%的患者有此癥狀。用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時，由于軟腭背面與腫瘤表面摩擦，腫瘤表面血管破裂所致。一般多為血絲或陳舊性小血塊，鼻咽部腫瘤伴有大塊壞死、脫落或深大潰瘍可出現大出血。

⑵鼻塞。腫瘤增大阻塞或侵入后鼻孔和鼻腔，引起進行性加重的單側或雙側鼻塞。原發灶位于頂前壁時易出現雙側對稱性鼻塞;而腫瘤位于側壁時，鼻塞出現較晚，多為一側性。

⑶耳鳴或聽力下降。位于鼻咽側壁的腫瘤引起咽鼓管通氣及內耳淋巴循環障礙，造成鼓室負壓所致。查體可見鼓膜內陷或充血，聽力檢測表現為傳導性聽力障礙，易誤診為中耳炎。給予抽吸中耳積液治療后癥狀可暫時改善，短期內又反復出現。

⑷頭痛。單側顳頂枕部或枕部的持續性疼痛，其原因主要為腫瘤壓迫、侵犯顱內、腦神經或顱底骨質，頸部淋巴結腫塊壓迫頸內靜脈導致回流障礙，引起神經血管反射性疼痛;也可是感染或侵及筋膜、鼻竇、血管受刺激所致。以顱底骨質破壞或腦神經受侵時的頭痛癥狀最嚴重，放療或化療后可緩解。對于治療后患者又再次出現頭痛，應注意是否復發，如鼻咽腔無腫物而有持續頭痛，應檢查是否有顱底復發。

⑸眼部癥狀。腫瘤直接侵犯眼眶或侵犯壓迫第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ對腦神經時，可出現眼部癥狀。常見有復視、眼球活動障礙、視力障礙、突眼等。眼底檢查可見視神經乳頭萎縮或水腫。

⑹腦神經癥狀。鼻咽癌在向周圍浸潤過程中可使腦神經受壓迫或受侵犯而出現相應的癥狀和體征。如三叉神經受損會出現面部麻木，是鼻咽癌前組腦神經受損發生率最高的癥狀。腫瘤侵及破裂孔向海綿竇發展，首先出現第Ⅵ對腦神經麻痹，其次為第Ⅲ、V、Ⅳ、Ⅱ對腦神經麻痹（海綿竇綜合征）。腫瘤向上侵犯第Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ對腦神經，會出現復視、眼球活動障礙或固定、上瞼下垂，多伴有頭痛（眶上裂綜合征），如加上第Ⅱ對腦神經受損，則為眶尖綜合征。

2.頸部淋巴結轉移引起的臨床表現

初診時以頸部淋巴結腫大為首發癥狀者達40%～50%。其典型的轉移部位是頸深上組的淋巴結。轉移多是由上而下循序性的，跳躍性轉移較少，很少轉移到頜下和頦下。頸部淋巴結轉移一般無明顯臨床癥狀，如腫塊巨大、浸透包膜并與周圍軟組織粘連固定，會出現疼痛，引發血管神經受壓表現。臨床上無誘因出現無痛性頸部淋巴結腫大，特別是抗感染治療后未消退或消退后又增大，應高度注意鼻咽癌。

3.遠處轉移引起的臨床表現

鼻咽癌血行轉移發生率高，占初治患者的6%～15%。轉移早期多無明顯臨床癥狀，發展到一定程度時可出現一系列全身癥狀，如不明原因的發熱、乏力、食欲減退、進行性消瘦等，這些癥狀多不典型，常未引起注意。轉移部位以骨、肺、肝最常見，且多個器官同時發生轉移為多。骨轉移以扁骨高發，如椎體、肋骨、骶髂骨等，轉移瘤生長至一定程度后可刺激感覺神經末梢或破壞骨質而出現局部疼痛，表現為局部持續且部位固定不變的疼痛和壓痛。如骨轉移發生在承重骨或靠近關節處，可造成局部活動受限，疼痛部位壓痛明顯。肺、縱隔轉移早期常無癥狀，有癥狀者多為咳嗽、血絲痰和胸痛。如腫瘤位于肺中央或伴肺門淋巴結轉移，咳嗽、氣促等癥狀出現較早。如腫瘤侵犯胸膜可出現劇烈胸痛。肝轉移為肝區疼痛、肝大等，影響肝功能后可出現皮膚黃染、食欲下降等癥狀，病情發展快，預后較差。

鼻咽癌的診斷

1.病史。有涕血、鼻塞、耳鳴、頭痛、頸部腫塊，或來自鼻咽癌高發區，均應做鼻咽鏡檢查及影像學檢查。

2.專科檢查。除五官檢查外，注意頸部檢查。最常見轉移部位為頸深上淋巴結，其次為頸后淋巴結。還需要注意12對腦神經的檢查，其中以三叉神經、展神經、舌下神經和舌咽神經受累多見。間接鼻咽鏡檢查是診斷鼻咽癌的最基本檢查，長期鼻塞、耳鳴與涕血者均需檢查。光導纖維鼻咽鏡可發現鼻咽部形態改變及黏膜的細微病變，并可采集病理標本。

3.影像學檢查。

⑴CT/MRI。目前鼻咽癌的影像學診斷首選MRI檢查。對局限于鼻咽內早期腫瘤的敏感性達100%，特異性和準確性達到95%。MRI能清晰顯示鼻咽癌侵犯周圍的鄰近結構。

⑵PET/CT。對腫瘤診斷具有高靈敏性、高特異性及高準確性，有助于早期發現遠處轉移灶，確定鼻咽癌的生物靶區，鑒別腫瘤治療后的復發、殘存或治療后的改變并評估腫瘤預后。PET可利用不同示蹤劑測量腫瘤細胞的增殖、乏氧狀態，生長因子受體表達及凋亡等，預測腫瘤的放射敏感性及預后。

⑶放射性核素骨顯像。用于骨轉移的診斷靈敏度高，可在骨轉移癥狀前3個月或X線片檢出骨破壞前3～6個月有放射性濃集表現。

⑷B超。對頸部淋巴結可通過多普勒彩超檢查，可根據有無血流、高血流或低血流及其分布，判定是否屬于轉移淋巴結。還可了解放射治療前后頸內、外動脈及頸總動脈狹窄程度，用于評價放療后血管損傷。

4.血清檢查。鼻咽癌患者常有VCA-

IgA、EA-IgA效價增高、EBV-DNA拷貝數增加。VCA-IgA、EA-IgA可用作鼻咽癌早期診斷的標記物;VCA-IgA抗體滴度隨分期增加有增高的趨勢，可作為高危人群的篩選指標和預后觀察指標。還能夠預測腫瘤的復發或轉移，用于預后判斷。

5.病理學檢查。無論是初診治療還是治療后復發再治，治療前都必須有病理證實?；顧z部位首選鼻咽，只有在原發灶無法取得明確病理診斷時才考慮頸部淋巴結檢查。頸部淋巴結活檢盡量選取單個能完整切除的。

早期治療

放療是鼻咽癌的主要治療手段，Ⅰ期鼻咽癌（T1N0）患者應采用單純放療?；颊叻暖熐皯M行飲食、言語和口腔的評估。放療計劃應至少采取三維適形，強烈推薦調強放療（IMRT）。另外，放療過程中應加上口腔支架咬合器，以減輕口腔反應、保護味覺，且能減少頭頸部的擺位誤差，更好地控制下頜的仰度。

對于Ⅱ期鼻咽癌（T1N1/T2N0-1）患者，在根治性放療的基礎上是否加用同期化療，目前存在較大爭議。多項回顧性研究顯示，采用IMRT技術的單純放療對于中期鼻咽癌具有很好的治療效果，但其中T2N1的患者具有較高的遠處轉移發生率，提示似乎更應該聯合同期化療。因此，目前認為對于具有預后不良因素的Ⅱ期鼻咽癌患者（如淋巴結包膜外侵、液化壞死、治療前血漿 EBV DNA較高等），同期放化療仍然是首選。■