對癥下“藥”

苗茜

案例一

一、好動的“小精靈”

小宇（化名），小學(xué)三年級男生，皮膚白皙，身材清瘦。小宇有一個弟弟，小宇的母親在家照顧孩子，父親一人工作養(yǎng)家。

班主任反映，小宇在課堂上不能遵守紀(jì)律，多動，注意力嚴(yán)重不足，影響正常的教學(xué)秩序。他在班里沒有朋友，容易激動，常有侵犯別人的行為，曾和同學(xué)起沖突后動手傷人。小宇的學(xué)習(xí)成績屬于班級落后水平，父母對他的教養(yǎng)缺乏耐心和方法，常有打罵行為。班主任和家長對小宇束手無策，希望心理健康教師能為小宇提供幫助。

二、探尋“小精靈”

ADHD（注意缺陷與多動障礙）是一種常見的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙，以明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫、活動過度或沖動為主要特征，患病率為3%～5%，男女患病比例為4∶1。研究表明，ADHD的治療以藥物治療聯(lián)合心理治療和社會能力訓(xùn)練效果最好。

生態(tài)系統(tǒng)理論認(rèn)為，生物因素和環(huán)境因素交互影響個體的發(fā)展。小宇父親一直自營做小生意，小宇從小在嘈雜、喧鬧的環(huán)境中長大，長期處于注意力受到干擾、心理不夠安全的外層環(huán)境系統(tǒng)中。

系統(tǒng)論觀點(diǎn)認(rèn)為，孩子是家庭系統(tǒng)中的一員，孩子的問題反映出家庭的問題。小宇父母對孩子的教育簡單粗暴，小宇也受到父母的影響，遇到事情沖動、易怒。加之長期不被重視、不被認(rèn)可，人際交往不佳，小宇內(nèi)心自卑，自身存在感和價(jià)值感很低。

小宇的咨詢輔導(dǎo)目標(biāo)商定為：在醫(yī)學(xué)治療評估允許的范圍內(nèi)開展心理社會性干預(yù)治療，幫助他矯正不當(dāng)行為，學(xué)習(xí)社交技巧，學(xué)會正確處理負(fù)面情緒;通過認(rèn)知行為療法、正向行為支持等，幫助他增強(qiáng)對自我的認(rèn)同和接納，樹立自信，改善人際關(guān)系。

三、走進(jìn)“小精靈”

1.基于課堂觀察建立咨詢聯(lián)盟。

對小宇的輔導(dǎo)始于課堂觀察：小宇的課堂參與度較低，注意力集中時間在三分鐘左右;有和同學(xué)交往的意愿，但同學(xué)們對他比較抗拒，不愿意和他一起玩。

課后，我邀請小宇來咨詢室，初步評估他的能力現(xiàn)狀及問題行為。小宇的動作發(fā)展能力和認(rèn)知水平較同齡兒童基本相當(dāng)，人際交往時比較自卑，眼神對視時間短，注意力易分散。通過交流，我對小宇有了更深入的認(rèn)識：他想控制自己的行為，但是管控不住;有和同伴交流互動的意愿，但是不知道如何融入;希望得到他人的關(guān)注和認(rèn)可。

之后我約談了小宇媽媽，對她在教育孩子方面的焦慮情緒進(jìn)行共情，建議她用正向支持、正念引導(dǎo)的方式與孩子相處，并帶孩子去專科醫(yī)院就診。我還聯(lián)系了區(qū)特教指導(dǎo)中心的專業(yè)人員對小宇進(jìn)行心理及教育評估，并簽訂評估協(xié)議。

小宇媽媽帶小宇去腦科醫(yī)院就診后反饋診斷信息：確診“ADHD混合型”，建議服藥1個月后復(fù)診。

2.醫(yī)教協(xié)同提供心理支持。

區(qū)特教指導(dǎo)中心的專業(yè)人員對小宇實(shí)施心理及教育評估，結(jié)果為：小宇的智商為103，智力水平高于58%的同齡兒童;情緒行為量表顯示小宇有多動癥嫌疑;視聽整合測驗(yàn)顯示小宇的注意力商數(shù)、控制力商數(shù)都低于正常兒童。

我向小宇的班主任及任課教師普及ADHD的相關(guān)知識，商討在醫(yī)學(xué)輔助下可以提供的支持：（1）理解、包容小宇的表現(xiàn)，樹立正向行為支持理念，多鼓勵小宇，增強(qiáng)其自信心;（2）營造和諧的班級氛圍，為小宇安排樂于助人的同桌，讓小宇做一些事務(wù)性工作，增強(qiáng)其自我價(jià)值感。

3.醫(yī)、校、家、室合力干預(yù)。

小宇的行為改善在醫(yī)院、學(xué)校、家庭和心理輔導(dǎo)室四個方面的聯(lián)合協(xié)作下有序開展。這一階段的咨詢輔導(dǎo)主要采用了心理社會性干預(yù)治療，包括行為治療、學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、家庭治療等。

行為治療：通過閱讀繪本故事《大衛(wèi)不可以》《有禮貌的朵拉》等對小宇進(jìn)行行為矯正，幫助他習(xí)得行為規(guī)范要求;通過人際交往訓(xùn)練，幫助他掌握社交技巧，學(xué)會與同學(xué)友好相處;引導(dǎo)小宇練習(xí)“深呼吸法”“理智控制法”“正向表達(dá)法”等緩解情緒的方法。

學(xué)習(xí)輔導(dǎo)：制定個性化課表，每周安排三節(jié)課對小宇進(jìn)行一對一的學(xué)科輔導(dǎo)，并進(jìn)行“舒爾特方格”等注意力訓(xùn)練。

家庭治療：家庭成員定期接受心理輔導(dǎo)，學(xué)習(xí)如何關(guān)注、表揚(yáng)孩子，糾正孩子的不良行為，更好地理解孩子的需要。

因按時服藥和多方資源合力支持，小宇近期課堂表現(xiàn)良好，多動、影響他人的現(xiàn)象明顯減少，但在人際交往中仍比較魯莽。小宇表示愿意調(diào)整自己的行為，我鼓勵他多為同學(xué)和班級做一些力所能及的事，讓大家看到他的改變。

4.認(rèn)知調(diào)整，重建信心。

最后兩次輔導(dǎo)，小宇很放松，和我分享他在學(xué)校的生活：交了兩個好朋友，偶爾會有小摩擦，但是他會有意識地調(diào)整自己的情緒和處理方式;參加了學(xué)校籃球隊(duì)，希望通過多運(yùn)動消耗一些能量、提高注意力。小宇逐步調(diào)整了認(rèn)知，增強(qiáng)了對自己的接納和認(rèn)同，樹立了自信。

四、咨詢反思

隨著融合教育的推進(jìn)，醫(yī)教協(xié)同的心理輔導(dǎo)被越來越廣泛地運(yùn)用。咨詢師在醫(yī)教協(xié)同工作中首先要有理解、包容、接納的理念，正確看待來訪者的癥狀，為其營造安全、溫和、有利康復(fù)的環(huán)境。其次要有醫(yī)學(xué)、心理、教育等方面的知識儲備，找到來訪者情緒、行為背后的癥結(jié)，對癥下“藥”。最后，在咨詢過程中要不斷轉(zhuǎn)變自己的站位，聆聽來訪者、家長及教師的心聲和訴求，協(xié)同學(xué)校、家庭、醫(yī)院特教指導(dǎo)中心等多方面力量，建立“醫(yī)—校—家—室”合作同盟，通過專業(yè)支持和心靈撫慰幫助來訪者解決問題、獲得成長。

（南京市玄武區(qū)特殊教育學(xué)校 苗 茜）