保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)并一期乳房重建對乳腺癌患者治療效果及生活質(zhì)量的影響

[摘要]目的：分析保留乳頭乳暈復(fù)合體（Nipple-areolar complex，NAC）改良根治術(shù)并行一期乳房重建對乳腺癌患者治療效果及生活質(zhì)量的影響。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院2016年1月-2018年3月收治且經(jīng)臨床病理確診的120例乳腺癌患者的臨床資料。根據(jù)不同的治療方法分為對照組（未保留NAC的皮下乳腺癌改良根治術(shù)）和研究組（保留NAC改良根治術(shù)并行一期乳房重建術(shù)）。比較兩組患者術(shù)后創(chuàng)面情況、患者乳房美觀度的滿意情況、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。結(jié)果：研究組FACT評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組引流時(shí)間、創(chuàng)面總引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照組術(shù)后乳房美觀度優(yōu)良率為67.44%低于研究組的96.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（20.78%）、復(fù)發(fā)率（2.60%）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（1.30%）與對照組（16.28%、0.00%、2.33%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用保留NAC改良根治術(shù)并行一期乳房重建治療乳腺癌患者有助于保持乳房美觀度及功能，提高患者生活質(zhì)量，且具有較高的安全性和可靠性。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌;保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù);乳房重建;生活質(zhì)量;美觀度

[中圖分類號(hào)]R737.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）06-0039-04

Effect of Modified Radical Mastectomy with Nipple-areolar Complex Preservation Combined with One-stage Breast Reconstruction on the Treatment Effect and Quality of Life of Patients with Breast Cancer

ZHONG Shan-qiong

（Department of Breast Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To analyze the effect of modified radical mastectomy with nipple-areolar complex （NAC） preservation combined with one-stage breast reconstruction on the treatment effect and quality of life of patients with breast cancer. Methods? The clinical data of 120 patients with breast cancer admitted to our hospital from January 2016 to March 2018 and confirmed by clinicopathology were retrospectively analyzed. According to different treatments， they were divided into the control group （modified radical mastectomy without NAC preservation for subcutaneous breast cancer） and the study group （modified radical mastectomy with NAC preservation and first stage breast reconstruction）. The wounds， the satisfaction of patients with? breast aesthetics， the quality of life and the incidence of complications， recurrence rate， and distant metastasis rate between the two groups were compared. Results? The FACT score of the study group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. But there was no difference in drainage time and total wound flow between the two groups （P>0.05）. The excellent rate of aesthetics of postoperative breast in the control group was 67.44%， which was significantly lower than that of the study group （96.10%， P<0.05）. The incidence of postoperative complications （20.78%）， recurrence rate （2.60%） and distant metastasis rate （1.30%） in the study group were similar to that of the control group （16.28%， 0.00%， 2.33%）， and there were no statistical differences between the two groups（P>0.05）. Conclusion? The modified radical mastectomy with NAC preservation combined with one-stage breast in the treatment of patients with breast cancer helps to maintain the beauty and function of breast， improve the quality of life of patients， and has higher safety and reliability.

Key words： breast cancer; modified radical surgery with NAC preservation; breast reconstruction; quality of life; beauty

乳腺癌是我國女性最為常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%[1]。乳腺癌多發(fā)女性，男性只占1%，多發(fā)45～55歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的女性多見。近年來，臨床上治療早期乳腺癌患者多采用保乳治療，但仍有部分患者因腫瘤大小、腫瘤根治性等問題需進(jìn)行全乳切除，使其術(shù)后生活質(zhì)量大大下降[2]。隨著乳房重建術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，全乳切除的乳腺癌患者乳房可在一定程度上恢復(fù)原始外觀，但人們對美觀的要求仍在不斷提高，即使行全乳切除并重建，仍需考慮手術(shù)的美觀效果[3-4]。乳頭乳暈復(fù)合體（Nipple-areolar complex，NAC）是女性乳腺的重要組成部分，在進(jìn)行乳腺手術(shù)中若能予以保留，將能有效改善乳房美容效果，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。20世紀(jì)80年代初有國外學(xué)者首先提出在治療早期乳腺癌時(shí)采用保留NAC的全乳切除術(shù)的手術(shù)方法，且手術(shù)美觀效果良好，但對其術(shù)后效果及腫瘤根治性方面仍未達(dá)成一致[5]。因此，本次研究回顧性分析了保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)并行一期乳房重建對乳腺癌患者治療效果及生活質(zhì)量的影響，以此改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2016年1月-2018年3月收治的120例乳腺癌患者的臨床資料。根據(jù)不同的治療方法分為對照組和研究組。對照組43例，均為女性，年齡26～51歲，平均（35.45±8.27）歲;腫瘤原發(fā)灶，病理淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移（Tumor node metastasis，TNM）分期：Ⅰ期23例，Ⅱa期20例。研究組77例，均為女性，年齡25～50歲，平均（34.43±7.61）歲，TNM分期：Ⅰ期41例，Ⅱa期36例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均無免疫性疾病史、風(fēng)濕性疾病史;②臨床各方面資料完整;③無乳腺炎;④所有患者均經(jīng)臨床病理確診為乳腺癌[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性疾病者;②術(shù)前進(jìn)行放療、化療及內(nèi)分泌治療者;③合并高血壓、糖尿病、先天性心臟疾病者;④凝血功能差者;⑤依從性極差者。

1.2 治療方法：研究組采用保留NAC改良根治術(shù)并行一期乳房重建術(shù)。具體如下：根據(jù)患者腫瘤所在位置選擇乳暈旁切口、乳房外側(cè)緣切口、腋下弧形切口及放射狀切口。一般情況下，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，保留患者NAC，術(shù)中取乳暈下方基底組織做病理活檢，術(shù)中取樣快速冷凍檢測結(jié)果為癌細(xì)胞浸潤，則無需保留NAC。沿胸大肌外側(cè)切開，鈍性分離胸大肌與胸小肌間隙至乳房下緣，腔隙下緣、內(nèi)側(cè)緣要充分游離，下至乳房下皺襞創(chuàng)面徹底止血紗布填塞觀察5min確定無活動(dòng)性出血后，根據(jù)術(shù)前乳房大小選取合適體積的硅凝膠乳房假體（Mentor 乳房假體），一般125～200ml。將硅凝膠假體置入后，胸大肌外側(cè)縫合關(guān)閉，腋窩、胸壁分別放置引流管（見圖1A～D），最后縫合固定。與對側(cè)乳房比較，重建乳房應(yīng)略大（見圖1E）。術(shù)后為防止假體上移，術(shù)閉重建側(cè)乳房上方加壓包扎固定。

對照組采用未保留NAC的皮下乳腺癌改良根治術(shù)，具體如下：全麻，術(shù)中將乳腺組織全切，置負(fù)壓引流管2根于皮瓣下多側(cè)孔，隨后加壓包扎。術(shù)后兩組患者引流量持續(xù)72h小于20ml拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患者創(chuàng)面情況，包括引流時(shí)間和創(chuàng)面總引流量。術(shù)后對所有患者進(jìn)行2年隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括：①兩組患者復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況;②兩組患者生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評分表（Functional assessment of cancer therapy，F(xiàn)ACT）進(jìn)行評估，其中主要包括5個(gè)維度，分別為健康狀況、功能健全狀況、情緒穩(wěn)定狀況、生理健康狀況及附加注意事項(xiàng)，共39個(gè)項(xiàng)目，采用5分制評分法，分?jǐn)?shù)越高則受影響程度越低;③兩組患者對乳房美觀度的滿意情況。乳房美觀度根據(jù)患者主觀感受評估：優(yōu)，患者非常滿意，對社交、性生活無影響;良，較為滿意，對社交、性生活影響不大;差，不滿意，嚴(yán)重影響社交和性生活[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%;④統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者創(chuàng)面情況、生活質(zhì)量評分等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）描述，采用t檢驗(yàn);術(shù)后優(yōu)良率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn);當(dāng)理論頻數(shù)<5時(shí)，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn);以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面情況及生活質(zhì)量評分比較：研究組FACT評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組引流時(shí)間、創(chuàng)面總流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后乳房美觀度比較：對照組術(shù)后乳房優(yōu)良率為67.44%，研究組為96.10%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較：對照組術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，占2.33%;研究組術(shù)后2例復(fù)發(fā)，占2.60%，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，占1.30%。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.28%;研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.78%，略高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，對女性身心健康造成嚴(yán)重影響，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，全球每年約120萬女性檢查出乳腺癌。手術(shù)是目前臨床上治療乳腺癌的主要方法，乳房重建是乳腺癌治療的一部分，并非是單純的美容整形問題[7]。據(jù)以往文獻(xiàn)顯示，乳腺癌保乳治療或乳房切除加乳房重建均可明顯減少如常切除后給患者身心帶來的損害[8]。

保留乳頭乳暈復(fù)合體的全乳切除術(shù)是由傳統(tǒng)乳房切除術(shù)衍生而來的。與傳統(tǒng)乳房切除術(shù)和保乳術(shù)比較，可實(shí)現(xiàn)乳房重建過程中組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，保留了患者的乳頭乳暈，在一定程度上改善乳房重建的效果[9]。然而，針對保留NAC改良根治術(shù)，國內(nèi)外學(xué)者在腫瘤根治性方面仍未獲得統(tǒng)一意見。張輝[10]等研究對58例0～Ⅱa期乳腺癌患者行保留NAC改良根治術(shù)并一期重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)效果良好，術(shù)后僅3例患者出現(xiàn)乳頭壞死，患者滿意。李文斌等[11]研究對118例患者行保留NAC改良術(shù)后即時(shí)重建，患者乳頭未見壞死，且乳房重建效果好，未出現(xiàn)萎縮。本組研究通過對比保留NAC改良根治術(shù)并行一期乳房重建術(shù)和未保留NAC改良根治術(shù)的臨床療效，亦取得較好的效果，結(jié)果顯示，兩組引流時(shí)間、創(chuàng)面總引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但行保留NAC改良根治術(shù)并行一期乳房重建術(shù)治療的研究組患者對乳房美觀度更為滿意，滿意度高達(dá)96.10%，對照組患者對術(shù)后滿意度較低，僅占67.44%。FACT主要包括患者的社會(huì)/家庭健康狀況、功能健全狀況、情緒穩(wěn)定狀況、生理健康狀況以及附加注意事項(xiàng)五個(gè)維度，全面評定患者狀態(tài)，本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后FACT評分顯著高于對照組，表明采用保留NAC改良根治術(shù)并行一期乳房重建術(shù)治療乳腺癌更具優(yōu)勢。

近年來，Makiguchi T等[12]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者經(jīng)乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)并行一期乳房重建治療后，其復(fù)發(fā)率高達(dá)23.17%，而Mota BS等[13]研究發(fā)現(xiàn)，乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)并行一期乳房重建與傳統(tǒng)乳房手術(shù)對復(fù)發(fā)、總生存期的風(fēng)險(xiǎn)比分別為0.28、0.72。本研究中，對照組和研究組復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。可從一定程度上解釋早期乳腺癌患者行乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)并行一期乳房重建治療腫瘤安全性的問題，其并不增加術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，保留NAC改良根治術(shù)并行一期乳房重建術(shù)導(dǎo)致NAC缺血壞死的爭議仍還存在。乳頭壞死是該手術(shù)方法術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，而手術(shù)的關(guān)鍵在于保留的乳頭是否存活。既往大多數(shù)研究表明，NAC整體壞死率不超過10%，部分壞死率不超過28.2%[14]。本研究中，研究組部分乳頭壞死者占6.49%，結(jié)痂脫落，可能原因是皮瓣游離厚度不適引起。程沖等[15]研究亦表明，乳頭壞死發(fā)生率與NAC皮瓣厚度選擇密切相關(guān)。目前臨床研究基本達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為NAC的血液供應(yīng)一般由淺部血液系統(tǒng)和深部血液系統(tǒng)提供，前者來自乳腺腺體深部，后者位于乳暈真皮層下血管網(wǎng)[16]。在手術(shù)過程中，皮下腺體切除時(shí)通常切斷了乳腺腺體深部的血管，此時(shí)NAC只能依靠毛細(xì)血管網(wǎng)供血，而毛細(xì)血管網(wǎng)距乳暈表皮約0.3～0.5cm，離乳暈越遠(yuǎn)越不易受到損傷。所以在術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)乳暈皮下動(dòng)脈網(wǎng)供血，盡可能使保留的乳暈下皮瓣厚度不低于0.5cm。

綜上所述，采用保留NAC改良根治術(shù)并行一期乳房重建治療乳腺癌患者有助于保持乳房美觀度及功能，提高患者生活質(zhì)量，且具有較高的安全性和可靠性。

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[收稿日期]2020-08-01

本文引用格式：鐘善瓊.保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)并一期乳房重建對乳腺癌患者治療效果及生活質(zhì)量的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：39-42.