麥粒灸結(jié)合運動療法對后交叉韌帶止點撕脫骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復的影響*

彭忠海，陳 帥,，唐東鳴，張宏藝，焦 鋒，唐宏宇,3，宮大偉,4

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800；3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；4.山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400）

隨著車禍及高能量運動損傷的頻繁發(fā)生，膝關(guān)節(jié)屈膝位受到向后的直接暴力時后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點易發(fā)生撕脫骨折[1]。PCL脛骨止點撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如不積極手術(shù)治療，可使骨折塊移位或PCL松弛，從而導致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，最終加速關(guān)節(jié)退變[2]。PCL止點重建術(shù)后功能康復也直接影響手術(shù)的效果，決定患者是否能獲得理想的關(guān)節(jié)功能。若患者術(shù)后功能恢復欠佳，將造成膝關(guān)節(jié)慢性疼痛、活動障礙等并發(fā)癥，嚴重危及患者身心健康，影響日常生活工作質(zhì)量[3]。因此獲得快速、有效的術(shù)后康復治療是當今需要解決的重要問題。本研究納入了62例PCL脛骨止點撕脫骨折的患者，采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)切開入路空心釘固定方式，術(shù)后早期運用麥粒灸治療并結(jié)合運動療法進行康復訓練，經(jīng)臨床隨訪觀察，取得良好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）年齡18～60歲；（2）經(jīng)膝關(guān)節(jié)CT及磁共振檢查確診為PCL脛骨止點新鮮骨折（2周內(nèi)）；（3）膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶止點撕脫骨折后側(cè)切開入路空心釘固定術(shù)后患者；（4）患者及家屬同意本次臨床觀察及康復治療方案，簽署知情同意書。

1.2 排除標準（1）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）患膝合并類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；（3）膝關(guān)節(jié)周圍皮膚破損或感染者；（4）合并心、腦、肺等重大疾病者；（5）合并精神病及抑郁癥患者。

1.3 研究對象選取2015年6月至2019年6月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的62例PCL脛骨止點撕脫骨折患者，受傷因素包括車禍傷35例，運動損傷27例。2周內(nèi)至我院進行手術(shù)治療，手術(shù)由同一醫(yī)師進行，均采用傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后側(cè)切開入路空心釘固定治療。術(shù)后對所有患者進行不同方式的康復治療，將62例患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各31例，治療組未發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)嚴重燙傷及水泡。本研究經(jīng)廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核批準，批準號：2020008。所有患者自愿簽署知情同意書。

1.4 治療方法兩組患者術(shù)后常規(guī)予鎮(zhèn)痛治療，口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.2g/粒），0.2g/次，2次/d，服用1周。

1.4.1 對照組 術(shù)后第2天指導患者進行自身康復運動療法。（1）踝泵訓練，最大范圍內(nèi)跖屈、背伸踝關(guān)節(jié)，每次跖屈、背伸動作維持約8 s，15次/組，3組/d，利于促進下肢血液循環(huán)、加速局部腫脹消退、預防深靜脈血栓；（2）股四頭肌等長收縮訓練，15次/組，3組/d；（3）直腿抬高訓練，將患膝完全伸直位抬離至床面20°～25°，每次維持8 s，15次/組，3組/d。術(shù)后1周重復以上運動療法。術(shù)后第2周患膝開始行CPM機（關(guān)節(jié)恢復器）關(guān)節(jié)被動活動訓練，完成膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動功能。術(shù)后第3周患膝佩戴支具固定屈曲位20°～25°，開始主動完成膝關(guān)節(jié)屈伸活動訓練。術(shù)后4周可扶拐杖行走，強化肌力訓練，恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.4.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用麥粒灸治療。依據(jù)經(jīng)絡(luò)的近治作用，即任何穴位都可用于治療其所在部位及鄰近組織的病證?；颊呷⊙雠P位，術(shù)后第2天在患者膝部選取血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陽陵泉[4]并涂上少許萬花油（萬花油可防止燙傷）；將艾絨制作成麥粒樣大小置于以上穴位。用香點燃后進行燒灼，待皮膚出現(xiàn)灼熱感且難以承受時撤去艾絨；此為一柱，每個穴位進行5柱循環(huán)治療；1次/d，2周為1個療程，治療2個療程。佩戴支具時可取下支具進行操作，若出現(xiàn)皮膚嚴重燙傷或水泡，用2 mL注射器針頭刺破水泡，進行消毒包扎，停止麥粒灸治療。

1.5 觀察指標（1）膝關(guān)節(jié)疼痛：觀察兩組患者治療前、治療后膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分為極度疼痛；（2）膝關(guān)節(jié)活動度：觀察兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動度變化；（3）膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[5]：觀察兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，總分100分，主要包括膝關(guān)節(jié)疼痛（25分）、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（25分）、膝關(guān)節(jié)絞鎖（15分）、腫脹（10分）、上樓（10分）、跛行（5分）、扶拐支持（5分）、下蹲（5分），評分越高，膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復越好。

1.6 療效標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]并結(jié)合Lysholm評分進行療效評價。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)功能良好，Lysholm評分為95～100分；良：膝關(guān)節(jié)輕微腫痛，關(guān)節(jié)功能良好，Lysholm評分為85～94分；一般：膝關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)功能輕微受限，Lysholm評分為65～84分；差：膝關(guān)節(jié)腫痛明顯，關(guān)節(jié)功能明顯受限，Lysholm評分＜65分。

1.7 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用t檢驗比較，重復測量計量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料兩組患者年齡、性別、發(fā)病部位、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較對照組康復優(yōu)良率為87.10%（27/31）；治療組康復優(yōu)良率為100%（31/31）；治療組康復優(yōu)良率高于對照組（χ2=7.290，P=0.026）。（見表2）

表2 兩組患者療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛比較兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者VAS評分均下降（P＜0.05），且治療組患者治療后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對照組 31 6.92±0.56 2.74±0.43 44.280 0.000治療組 31 7.10±0.52 2.13±0.37 36.076 0.000 t-1.124 5.213 P 0.270 0.000

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；所有患者不同時間點膝關(guān)節(jié)的活動度比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4 836.290，P=0.000），即存在時間效應(yīng)，兩組均如此，兩組患者術(shù)后3個月、6個月患膝關(guān)節(jié)活動度均呈升高的趨勢（P＜0.05）；兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度整體比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=46.490，P=0.000），即存在分組效應(yīng)，治療組患者膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組（P＜0.05）；時間因素與分組因素存在交互效應(yīng)（F=23.410，P=0.000），說明兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度隨時間變化而增加。（見圖1、表4）

圖1 膝關(guān)節(jié)活動度交互效應(yīng)輪廓圖

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月膝關(guān)節(jié)活動度比較（±s，度）

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月膝關(guān)節(jié)活動度比較（±s，度）

注：F時間主效應(yīng)=4 836.290，P時間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=46.490，P分組主效應(yīng)=0.000；F交互效應(yīng)=23.410，P交互效應(yīng)=0.000；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 F P對照組31 62.60±2.56 101.37±3.35a 117.91±3.76a 2 922.760 0.000治療組31 61.62±2.49 108.01±5.13a 123.91±3.60a 2 150.720 0.000 t 1.976 -6.430 -5.750 P 0.120 0.000 0.000

2.5 兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較術(shù)前兩組患肢膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；所有患者不同時間點膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=1 795.060，P=0.000），即存在時間效應(yīng)，兩組均如此，兩組患者術(shù)后3個月、6個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分均呈增加的趨勢（P＜0.05）；兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分整體比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=10.780，P=0.002），即存在分組效應(yīng)，治療組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分高于對照組（P＜0.05）；時間因素與分組因素存在交互效應(yīng)（F=6.250，P=0.003），說明兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分隨時間變化而增加。（見圖2、表5）

圖2 Lysholm評分交互效應(yīng)輪廓圖

表5 兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（±s，分）

表5 兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（±s，分）

注：F時間主效應(yīng)=1 795.060，P時間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=10.780，P分組主效應(yīng)=0.002；F交互效應(yīng)=6.250，P交互效應(yīng)=0.003；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 F P對照組31 48.45±6.47 73.90±4.03a 88.87±1.99a 766.450 0.000治療組31 47.80±5.46 77.51±2.94a 92.80±3.10a 983.280 0.000 t 0.450 -4.590 -5.840 P 0.656 0.000 0.000

3 討 論

后交叉韌帶是維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，主要限制脛骨向后移位，保持膝關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定，防止膝關(guān)節(jié)過伸，限制膝關(guān)節(jié)側(cè)方及旋轉(zhuǎn)活動[7]。PCL止點骨折多按Meyer分型：Ⅰ型為骨折塊無移位，非手術(shù)治療予長腿石膏或支具完全伸直位固定4周；Ⅱ型為骨折塊部分移位，撕脫骨折塊后部抬起；Ⅲ型為骨折塊完全移位。Ⅱ型、Ⅲ型PCL脛骨止點撕脫骨折需手術(shù)治療，必須牢固固定，使骨-骨之間愈合，恢復PCL的張力，避免膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的喪失[8]。研究[9]表明，PCL脛骨止點撕脫骨折的患者中，未接受手術(shù)采用石膏固定的患者，70%在行走時會出現(xiàn)早期疼痛，55%在下蹲時出現(xiàn)疼痛，20%出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，95%提前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退變。因此，移位的PCL脛骨止點撕脫骨折建議早期手術(shù)干預，恢復解剖結(jié)構(gòu)使PCL的修復更加穩(wěn)固，重新建立撕脫骨折塊與撕脫部位間的血運，同時保留了后交叉韌帶的本體感受器[10]。

臨床上膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者常采用西醫(yī)康復訓練，雖然在一定程度上可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，但療效緩慢，部分患者術(shù)后因康復時間長，導致膝關(guān)節(jié)未能完全康復就積極投入生活工作中，造成膝關(guān)節(jié)慢性疼痛，甚至功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前多數(shù)學者提倡加速外科術(shù)后康復治療，減少患者手術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)引起的疼痛等不適，盡快恢復正常的關(guān)節(jié)功能。加速外科康復理念由丹麥外科醫(yī)生KEHLET和WILEMORE提出[11]，其目的就是優(yōu)化圍手術(shù)期的管理，減輕患者術(shù)后的疼痛不適，加速患者術(shù)后康復進程，使患者的膝關(guān)節(jié)獲得快速康復，盡可能地恢復正常生理功能。

《素問·脈要精微論篇》云：“膝者筋之府”，當膝部受到外邪或勞損，使正氣虧虛，加之外邪侵擾，痹阻經(jīng)筋血脈，從而引發(fā)肌肉酸痛、關(guān)節(jié)不利等不適[12-13]。膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶止點撕脫骨折大部分因外傷暴力所致，膝關(guān)節(jié)周圍筋骨、肌肉、經(jīng)絡(luò)受到一定程度的創(chuàng)傷，加上手術(shù)引起的創(chuàng)傷出血，關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血聚集，膝關(guān)節(jié)的功能恢復更是難上加難。嚴重者隨著時間的推移，以及風、寒、濕等外邪侵襲，加速了膝痹的形成?！侗园Y治驗》有云：“血行不暢致血溢脈外，留滯局部，而致使局部血行不暢，筋脈肌肉失養(yǎng)”；氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)受阻，則患膝筋肉酸痛、關(guān)節(jié)屈伸不利?！峨s病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》指出：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運動者也，其主則屬于肝?！惫识杓∪饨罟峭危瑴赝庋?jīng)絡(luò)，使氣血經(jīng)絡(luò)運行通暢，肌肉溫煦濡養(yǎng)，通利關(guān)節(jié)，滋養(yǎng)筋骨。伍冬慶等[14]運用舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)推拿對104例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者進行中醫(yī)康復治療；研究發(fā)現(xiàn)治療組患者膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)HSS評分、生理及心理狀態(tài)等方面評分均明顯優(yōu)于對照組，獲得了良好臨床療效。目前中醫(yī)康復主要包括中藥內(nèi)服、中藥熏洗、中藥外敷、推拿、針灸、麥粒灸等，具有活血化瘀、理氣止痛、疏通經(jīng)絡(luò)的功效[15]。并且療效確切、副作用少、適用廣泛。因此，骨折術(shù)后康復治療，中醫(yī)藥早期運用必不可少[16]。

麥粒灸最早始于艾灸，“取艾之辛香為炷，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病”[17]。麥粒灸施灸于患處皮膚產(chǎn)生短暫而強烈的熱刺激，其滲透力強、傳感明顯，能透達皮膚深處，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生溫熱作用，從而達到溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀的作用。與傳統(tǒng)的艾灸相比，麥粒灸產(chǎn)生的溫熱在局部引起的灼痛感輕微，較少形成瘢痕變化。麥粒灸既可溫通散寒又能疏泄郁熱[18]。麥粒灸適應(yīng)證廣泛、副作用少，易被患者接受。血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陽陵泉可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍氣血，溫通局部經(jīng)絡(luò)，使氣血、經(jīng)絡(luò)運行通暢，達到通則不痛，從而加速膝關(guān)節(jié)的功能康復。血海指脾經(jīng)所生之血匯聚于此，具有化血為氣、運化脾血之功；梁丘為足陽明胃經(jīng)之郗穴，善于調(diào)節(jié)各種急性疼痛疾??；內(nèi)膝眼、外膝眼具有疏經(jīng)通絡(luò)、理氣止痛的作用；《勝玉歌》云：“兩膝無端腫如斗，膝眼三里艾當施”，足三里為胃經(jīng)之下合穴，又為強壯保健穴，具有補中益氣、行氣止痛之功效；陽陵泉為筋之會穴，主司筋肉的運動及所生疾病，具有舒筋、壯筋的作用。麥粒灸具有益氣回陽、扶正祛邪、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用。研究表明，麥粒灸可調(diào)節(jié)人體細胞免疫功能，提高CD3+、CD4+T淋巴細胞的含量，增強免疫功能[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05）；治療組患者術(shù)后3個月、6個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)活動度明顯高于對照組（P＜0.05）。故麥粒灸結(jié)合運動療法對后交叉韌帶止點撕脫骨折術(shù)后患者具有良好的臨床療效。但本研究仍存在不足，如樣本量小、術(shù)后隨訪時間短，未能充分體現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及活動度改善的變化趨勢，且鎮(zhèn)痛機制論證不足，還需進一步研究。